院外营养干预对胃癌术后患者营养状况的影响*

唐毅，王惠群，王黔，杨芳，杨雯雁，刘应洁，张莉娜，杨大刚***

(1.贵州医科大学 公共卫生学院，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院 胃肠外科，贵州 贵阳 550004；3.贵州医科大学 检验学院，贵州 贵阳 550004；4.贵州医科大学附属医院 临床营养科，贵州 贵阳 550004)

胃癌作为高侵袭性癌症，是临床最常见的消化道肿瘤之一，发病率位居我国癌症的第2位[1]。目前胃癌的治疗以手术为主，但术后由于消化道重建、分解代谢增加及饮食量减少等因素，患者营养状况受到影响，甚至出现营养不良[2-3]。相关研究发现对胃癌术后患者及时干预可以改善患者营养状况，改善患者术后的生活质量[4-7]。目前对胃癌术后患者以饮食干预为主[8-10]，但进行院外营养干预的研究较少。因此，本研究以胃癌术后患者为研究对象，通过对胃癌术后患者进行为期1个月的院外个性化营养干预，有效改善了患者营养状况，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

选取2019年1—12月胃肠外科行胃癌手术患者，所有病例符合年龄18～80岁、经病理检查确诊为胃癌、无远处转移和其他肿瘤病史、施行外科手术治疗、知晓病情且同意参加本研究，排除伴有其他全身系统性疾病者、残胃癌复发者、曾有自杀倾向或精神异常史或不能经口进食者。共纳入患者108例，分为对照组(n=53，常规出院指导和随访)和试验组(n=55，院外个性化营养干预和随访)。

1.2治疗方法

对照组是出院前对患者及其家属进行营养指导和宣教，出院后由临床医生或护士对患者进行随机电话随访及1个月后的返院回访。试验组干预方案包括：(1)由1名医生、1名护士及1名营养师组成干预小组，定期进行专业知识的学习与讨论，制定和发放“胃癌患者饮食指导表”[包括饮食总原则(高热量、高蛋白质、高维生素、低脂肪及少渣易消化饮食)、膳食搭配、等价交换食物表、食物禁忌及烹饪方法等内容]，由营养师对患者和家属进行营养指导；(2)按照“胃癌患者营养治疗指南”算出患者理想体质量、每日能量基础需要量，再根据患者的身体情况、饮食习惯及进食情况，搭配1 672～2 508 kJ/d的口服营养补充剂，提供相应的饮食建议和饮食计划，如每天的主食、肉、蛋、奶、新鲜蔬菜、水果等的摄入量；(3)建立患者营养档案(包括营养计划、饮食情况、患者依从性及食物过敏史)，对患者出院后第1天、第3天、第5天、第1周、第2周、第3周及第4周定期进行电话或微信随访，1个月后进行返院回访，根据患者的身体情况、饮食习惯、饮食禁忌、影响进食原因、食物过敏及消费能力等，对患者的饮食进行“一对一”的个体化调整，患者有饮食问题时可随时与营养师联系解决。

1.3观察指标

分别于患者出院前1天(干预前)和出院后1个月入院化疗时(干预后)进行现场调查，内容包括一般资料(性别、年龄、民族、婚姻、职业、学历、饮酒史、吸烟史、慢性病史及临床分期)、营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)量表评分、患者参与的主观全面评定(patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)量表评分和临床资料[体质量指数(body mass index,BMI)、总蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞及血红蛋白等营养指标]的收集。NRS2002量表系判断患者是否存在营养风险的筛查工具，内容包括疾病严重程度评分、营养状况评分及年龄评分，总分为3项合计，范围0～7分，得分越高表示越存在营养风险[11]。PG-SGA评分是Ottery于1994年根据主观全面营养评定量表(subjective global assessment，SGA)进行修改而成，旨在评估患者可能发生的营养不良，由患者填写和医务人员分别填写，患者填写的内容包括本人近期内体质量变化、膳食摄入、症状体征、活动和功能，各方面得分相加记为A；医务人员填写部分则包括对患者的疾病年龄评分、代谢应激状态评分及体格检查评分，得分分别记为B、C及D，PG-SGA量表的总分则为A、B、C及D合计，总分为0～35分，得分越高表示营养状况越差[12]。

1.4统计学分析

2 结果

2.1一般资料

结果显示，2组患者的性别、年龄、民族、婚姻、职业、学历、饮酒史、吸烟史、慢性病史及临床分期的构成差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组胃癌术后患者一般资料比较[n(%)]Tab.1 Comparison of general information between two groups[n(%)]

2.2干预前后营养状况

结果显示，与干预前相比，干预后2组患者BMI、NRS2002及PG-SGA得分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后，试验组患者BMI高于对照组，NRS2002和PG-SGA得分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组胃癌术后患者干预前后营养状况比较Tab.2 Comparison of nutritional status between two groups before and after

2.3干预前后营养指标

结果显示，与干预前相比，干预后试验组患者的总蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞及血红蛋白均值明显升高，对照组的白蛋白、前白蛋白及血红蛋白均值亦升高，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后试验组患者的总蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞及血红蛋白均值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组胃癌术后患者干预前后营养指标比较Tab.3 Comparison of nutritional indexes between two groups before and after

3 讨论

我国胃癌发生和死亡占全球比例较高，前者占42.5%，后者达45.0%[13-14]。有研究表明，在没有任何干预的情况下，胃癌患者术后的营养状况要恢复至术前水平至少需要6个月，患者出院前和出院后2周的时间节点上迫切需要专业人员的指导[15-16]。然而，胃癌术后患者营养状况的恢复过程中问题较多：(1)临床医务工作者营养知识的缺乏，给予患者的营养指导不够全面、详细及个体化，执行难；(2)患者营养知识的缺乏，急需普及相应的营养知识[17-18]。因此，对胃癌术后患者进行营养干预，在提高患者饮食质量的同时可以达到营养状况改善的目的。本研究结果显示，2组患者BMI、NRS2002评分及PG-SGA评分均降低(P<0.05)，试验组患者BMI高于对照组，但NRS2002和PG-SGA评分低于对照组(P<0.05)；除对照组总蛋白和淋巴细胞外，干预后2组患者的总蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞及血红蛋白均升高(P<0.05)，试验组总蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞及血红蛋白均高于对照组(P<0.05)。分析其结果的原因在于：对照组患者可能是自身恢复的原因，试验组可能是自身恢复与营养干预的共同作用，促使2组患者在干预前后BMI下降的情况下，其他的营养指标均往较好的方向发展，提示试验组患者出院后1个月的营养状况比出院时的营养状况好。营养干预的原因使得2组患者进行组间比较时，试验组患者各营养指标比对照组好，营养干预可以通过影响体质量而改变BMI，其结果与Yutaka等[19]研究结果相似。国内外研究表明，营养风险筛查的基础进行个性化饮食干预后，术后患者NRS2002和PG-SGA评分改善明显[20- 21]，与本研究结果相似。前白蛋白是癌症患者营养状况的高敏感性指标[22]，已有研究显示对胃癌患者进行营养干预后，能改善其白蛋白和前白蛋白等营养指标，且随着时间的推移，能循序渐进地改善患者的饮食依从性，改善患者的营养状况[23-27]，与本研究结果一致。

综上所述，根据患者的具体情况，在医生、护士及营养师协同作用下有针对性的实施院外营养干预，对术后胃癌患者的饮食进行个体化的“一对一”的辅导和调整，可以改善患者的营养状况。