血浆凝血与纤溶标志物对急性白血病合并DIC患者早期诊断及预后的评估价值*

王猛，于丹军**，刘匀，张洪东，王建新，王春华，张晓清

(1.秦皇岛市第一医院 检验科，河北 秦皇岛 066000；2.重庆医科大学 检验医学院 临床检验诊断学教育部重点实验室，重庆 400016)

急性白血病(acute leukemia,AL)是一种由于造血干细胞的异常而导致的血细胞恶性克隆性疾病，发病时大量白血病细胞在骨髓与其他造血器官增殖和浸润，从而影响正常造血；临床上表现为贫血、出血、感染及发热等症状[1]。AL患者在体内外多种因素的作用下常会发生不同程度的凝血功能紊乱[1-3]，DIC是AL患者常见的严重合并症之一[4-6]，临床发病急、病情凶险、治疗难度较大，患者的预后较差[7-9]。有研究发现，通过检测凝血与纤溶标志物，大大改善患者的预后[10]。目前临床常规的凝血指标有凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)及D二聚体(D-dimer，D-D)，但这些检查项目在DIC的早期诊断中并无明显优势，因此寻找DIC的早期诊断标志物具有重要的意义。凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)、血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM)、纤溶酶-抗纤溶酶复合物(plasmin-α2-antiplasmin complex，PIC)及组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物(tissue plasminogen activator-plasminogen activator inhibitor complex，t-PAIC)等项指标，是反映体内凝血系统与纤溶系统激活、及血管内皮系统损伤程度的早期诊断标志物，本研究通过检测62例AL合并DIC疑似患者入院时血浆中TAT、PIC、TM及t-PAIC水平，探讨4项标志物对AL合并DIC的早期诊断及预后评估价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2018年3月—2019年12月诊断为AL合并DIC疑似患者62例，其中男32例、女30例，年龄24～76岁、平均(50.71±16.99)岁；急性髓系白血病(AML)48例，包括M3型24例、M1型7例、M2型8例、M4型4例、M5型5例；急性淋巴细胞白血病14例。纳入标准：(1)患者均符合血液病诊断及疗效标准[11]中的AL相关诊断标准;(2)符合国际血栓与止血学会(ISTH)制定的DIC评分标准。排除合并血栓性疾病、其他恶性肿瘤疾病及其他血液系统疾病患者。将纳入研究的患者按照ISTH积分标准分为显性DIC组(n=20，DIC评分≥5分)、DIC前期组(n=11，DIC评分<5分，但在未来一周内发展为显性DIC)和非显性DIC组(n=31，DIC评分<5分，整个病程未发展为显性DIC)。所有患者均随访28 d，根据患者28 d内的生存情况，又将其分为生存组(n=47)及死亡组(n=15)。不同分类标准下的分组患者的性别比例及年龄构成比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

所有患者均于入院当日采集静脉血2.7 mL，采用柠檬酸钠(柠檬酸钠与血液比例为1 ∶9)进行抗凝，3 500 r/min离心15 min分离血浆。TAT、PIC、TM及t-PAIC的检测使用Sysmex HISCL-5000高敏化学发光免疫分析仪，常规凝血指标(PT、APTT、Fib及D-D)检测使用Werfen ACL TOP 700全自动血凝分析仪，所用试剂均为仪器厂家配套试剂。

1.3观察指标

比较显性DIC组、DIC前期组及非显性DIC组患者入院当日血浆PT、APTT、Fib、D-D及TAT、PIC、TM、t-PAIC水平，记录患者的临床基本信息(性别、年龄)及28 d内生存情况，比较生存组与死亡组患者入院当日血浆TAT、PIC、TM及t-PAIC的水平。采用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)评价TAT、PIC、TM及t-PAIC检测对AL合并DIC的诊断效能。

1.4统计学方法

2 结果

2.1血浆PT、APTT、Fib及D-D水平

结果显示，DIC前期组、非显性DIC组患者入院时血浆PT、APTT较显性DIC组延长、D-D较显性DIC组升高、Fib较显性DIC组降低，差异有统计学意义(P<0.05)；DIC前期组与非显性DIC组比较，差异有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 入院时3组患者血浆PT、APTT、Fib及D-D比较Tab.1 Comparison of plasma PT,APTT,Fib and D-D in the patients of three groups

2.2血浆TAT、PIC、TM及t-PAIC水平

结果显示，显性DIC组、DIC前期组患者入院时血浆TAT、PIC、TM及t-PAIC水平较非显性DIC组升高，差异有统计学意义(P<0.05)，显性DIC组与DIC前期组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 入院时3组患者血浆TAT、PIC、TM及t-PAIC水平比较Tab.2 Comparison of plasma TAT, PIC, TM and t-PAIC levels in the patients of three groups

2.3生存组与死亡组血浆TAT、PIC、TM急t-PAIC水平

结果显示，死亡组患者入院当日的血浆TAT、PIC、TM及t-PAIC水平均较生存组升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 生存组与死亡组患者血浆TAT、PIC、TM及t-PAIC水平比较Tab.3 Comparison of plasma TAT, PIC, TM and t-PAIC levels among patients in survival group and death group

2.4血浆TAT、PIC、TM及t-PAIC水平对AL合并DIC的早期诊断价值

采用ROC曲线分析TAT、PIC、TM、t-PAIC单项标志物检测及联合检测对DIC(包括显性DIC与DIC前期)的诊断效能，结果显示，单项标志物检测时，TAT的AUC最大，为0.799；t-PAIC的AUC最小，为0.676。TAT、PIC、TM、t-PAIC四项标志物联合检测时的AUC为0.921，灵敏度为74.19%，特异度为96.77%，AUC均高于单项标志物检测，诊断效能高于单项标志物检测。见图1及表4。

表4 血浆TAT、PIC、TM、t-PAIC检测对AL合并DIC中的诊断效能评价Tab.4 Evaluation of diagnostic efficacy of plasma TAT, PIC, TM and t-PAIC detection in AL complicated with DIC

图1 血浆TAT、PIC、TM、t-PAIC单项及联合检测诊断AL合并DIC的ROC曲线Fig.1 The ROC curve of plasma TAT, PIC, TM, t-PAIC and their combined detection in the diagnosis of AL complicated with DIC

3 讨论

AL患者常伴有凝血与纤溶系统的功能紊乱，发病机制涉及多个方面，最终可引发患者凝血功能障碍。研究发现凝血功能障碍是导致AL患者发生早期死亡的重要原因之一，AL合并DIC病情进展快且预后不良[12-15]，是引发患者致命性出血的主要危险因素，病死率可达到31%～86%[16]。早期诊断、早期治疗是提高DIC治疗效果的关键[17]，因此临床迫切需要较常规凝血指标更有优势的DIC早期诊断指标的出现。

TAT、PIC、TM及t-PAIC是能够反映机体血管内皮、凝血与纤溶系统功能早期改变的敏感标志物。目前临床实验室可利用高敏化学发光方法对其进行检测，灵敏度高且耗时短，使得TAT、PIC、TM及t-PAIC在DIC早期诊断中开始发挥重要作用[18-19]。TAT是体内凝血酶原激活成为凝血酶之后迅速与抗凝血酶结合而成的无活性不可逆复合物，也是能够准确体现凝血酶生成量和直接反映凝血系统激活的分子标志物[20]。PIC是纤溶酶与其特异抑制剂结合形成的复合物，直接反应纤溶酶的生成，代表纤溶系统的激活[21]。TM是一种分布在血管内皮细胞的跨膜蛋白中并且具有抗凝作用的糖蛋白。在正常情况下TM值维持在较低水平，如血管内皮发生损伤，TM会明显升高，因此TM可作为评价内皮细胞损伤程度的可靠标志物[22-23]。t-PAIC由t-PA与PAI-1复合而成，可使纤溶系统稳定在动态平衡之中，是一个既能反映纤溶系统激活又能反映血管内皮细胞损伤的良好标志物[24]。

DIC前期是指存在DIC相关基础疾病的前提下体内凝血系统发生了一系列病理变化，但此时DIC典型临床表现及体征尚未出现，常规凝血指标也未发生明显异常。本研究参考文献将DIC发病前1周作为DIC前期[25]。研究结果显示，显性DIC组和DIC前期组的TAT、PIC、TM、t-PAIC水平与非显性DIC组比较均有升高(P<0.05)，提示AL合并DIC患者在DIC前期就存在高凝状态与原发性纤溶亢进，同时还存在血管内皮细胞损伤，这与白血病细胞中大量促凝活性物质的释放入血有关。而DIC前期组常规凝血指标PT、APTT、Fib、D-D与非显性DIC组比较未出现显著变化，表明TAT、PIC、TM、t-PAIC的水平变化较常规凝血指标更为敏感。TAT、PIC、TM、t-PAIC水平在显性DIC组与DIC前期组间比较无显著差异，提示四项标志物在DIC早期就已达到较高水平，表明TAT、PIC、TM、t-PAIC是良好的DIC早期预警标志物。ROC曲线分析结果显示，TAT、PIC、TM、t-PAIC对AL合并DIC具有较高的早期诊断价值，其AUC依次为0.799、0.749、0.736及0.676。死亡组患者血浆TAT、PIC、TM及t-PAIC水平与生存组相比显著升高表明4项标志物对AL合并DIC患者具有一定的预后价值。本研究使用Logistic回归计算TAT、PIC、TM及t-PAIC联合检测诊断概率并引入ROC曲线，对联合检测的诊断效能进行评价，AUC为0.921，灵敏度、特异度和约登指数较单项标志物均有增加，表明TAT、PIC、TM、t-PAIC的联合检测对AL合并DIC的诊断价值较单项标志物更具优势。

综上所述，TAT、PIC、TM、t-PAIC联合检测对AL合并DIC的早期诊断和预后评估具有较高的临床应用价值。