加速康复外科在腹部肿瘤外科的应用

李健森 综述 赵洪伟 审校

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指为加速患者康复，在围手术期采用的一系列经过循证医学证实有效的优化处理措施，以减轻患者在心理和生理上的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。腹部恶性肿瘤常见且死亡率较高，病情和治疗方案复杂，手术仍是最主要的治疗手段。在过去十年中，建立了一系列腹部肿瘤围手术期的ERAS措施，旨在维持患者的生理功能，优化恢复，减少患者对手术的应激反应。目前，ERAS在临床上得到广泛应用，本文将就ERAS的发展状况和基本内容，特别是在腹部肿瘤外科的应用情况进行综述。

1 ERAS的发展概况

在1997年发表的《多模式方法控制术后病生和康复》中，丹麦的Kehlet 教授首次提出了加速康复外科概念［1］，Fearon 和Ljungqvist 教授于2001年成立ERAS研究小组，并在2010年建立加速康复协会。该协会由外科医生和麻醉科医生组成，通过文献复习和最佳围手术期治疗证据累积［1］，制定了一个由20个项目组成的ERAS协议。2006年，在南京军区总医院黎介寿院士等人的率领下，ERAS 概念引入中国，并在胃肠外科、泌尿外科、普外科等临床科室进行广泛实践，取得了显著成效。

ERAS 是通过一系列有效措施的组合而产生的协同效果，代表一种理念，其核心原则是减少创伤和应激。ERAS是多学科协作下产生的最佳结果，将外科、麻醉和护理等学科的最新研究成果完美地融合，形成一种集成的创新理念，代表着一种优化的临床路径。该理念对患者在整个围手术期的每个步骤进行识别、划分和适应，以促进从术前评估到出院直至康复的有效和安全进程。

2 ERAS的主要内容

ERAS 协议将围术期分为术前、术中和术后三个阶段，重点是术前咨询，优化营养，规范无阿片类镇痛药物的使用，减少电解质和液体失衡，尽可能使用微创手段，促进早期活动和进食等［2］（表1）。

2018年，中国专家组以循证为基础，以问题为导向，以学科合作为模式，以具体术式为内涵，制订了《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南》。该指南在围术期医学层面，促进了在中国临床实践中更加规范和正确地应用ERAS［3］。以下为ERAS 的核心项目及措施。

表1 ERAS协议的核心项目

2.1 术前部分

1）术前宣教：针对不同患者，采用卡片、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术、术后处理等围手术期诊疗过程，缓解患者焦虑、恐惧及紧张情绪，增加依从性。

2）术前戒烟、戒酒：一般推荐术前戒酒4周，戒烟2周。

3）术前访视与评估：术前应全面筛查患者营养状态、心肺功能及基础疾病，将患者调整至最佳状态。

4）术前营养支持治疗：术前应采用营养风险筛查2002评分系统进行全面的营养风险评估。对营养不良患者行营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗，一般时间为7～10天。

5）术前肠道准备：不推荐常规进行机械性肠道准备，以减少患者液体及电解质丢失。

6）术前禁食禁饮：有研究［4］表明，缩短术前禁食时间，有利于减少患者术前的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，甚至可以缩短术后住院时间。术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10 h 饮用碳水化合物饮品800 mL，术前2 h饮用≤400 mL。

2.2 术中部分

1）预防性抗生素的使用：预防用药应同时针对需氧菌和厌氧菌；应在切开皮肤前30～60 min 输注完毕；单一剂量与多剂量方案效果相同。

2）麻醉方法的选择：全身麻醉、硬膜外阻滞以及两者联合均可。短效镇静、短效阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药可考虑罗库溴胺、顺式阿曲库铵等。

3）麻醉深度监测：以脑电双频指数指导麻醉深度维持，避免麻醉过深，或麻醉过浅导致的术中知晓。

4）围手术期容量管理：以目标导向液体治疗的理念及措施指导液体治疗。术中应用平衡液维持出入量平衡，避免输液过度及不足。应尽可能减少液体的转移，预防措施包括避免机械性肠道准备、术前口服碳水化合物饮品、减少肠道操作、微创手术及减少血液丢失等。

5）术中呼吸管理：以维持有效通气量及氧合、促进早期拔管为目标。术中推荐采用肺保护性通气策略。

6）术中体温管理：术中应常规监测患者体温直至术后，可以借助加温床垫、加压空气加热（暖风机）或循环水服加温系统等，维持患者中心体温不低于36℃。

7）手术方式与手术质量：根据患者、手术及术者的技术等状况，可选择腹腔镜手术、机器人手术系统或开放手术等。提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，以减小创伤应激。

2.3 术后部分

1）术后疼痛管理：遵循多模式镇痛的原则，阿片类药物、非甾体类镇痛药（NAIDS）、切口局部浸润麻醉、椎管内镇痛、神经阻滞等均是多模式镇痛的组成部分。目标：有效的运动痛控制，视觉模拟评分法（VAS）≤3分；较低的镇痛相关不良反应发生率；加速患者术后早期的肠功能恢复，确保术后早期经口摄食及早期下地活动。

2）术后恶心、呕吐的预防与治疗：术后恶心、呕吐的风险因素包括年龄＜50岁、女性、非吸烟者、晕动病或术后恶心呕吐（PONV）病史以及术后给予阿片类药物。提倡使用两种止吐药以减少PONV。5-HT3受体拮抗剂为一线用药，可以复合小剂量地塞米松（4～8 mg）。术前缩短禁食禁饮时间以及口服碳水化合物等对预防术后恶心、呕吐有一定帮助。

3）鼻胃管、引流管、导尿管：择期腹部手术不推荐常规放置鼻胃管减压，不推荐对腹部择期手术常规放置腹腔引流管（存在吻合口漏的危险因素除外）。若有特殊情况须留置，建议在麻醉清醒前拔除。术后1～2天尽早拔除导尿管。

4）预防肠麻痹：措施包括多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、微创手术、尽量减少留置鼻胃管和腹腔引流管、早期进食和下床活动等。

5）术后饮食：择期腹部手术术后尽早恢复经口摄食、饮水及早期口服辅助营养，可促进肠道运动功能恢复。

6）术后早期下床活动：术后清醒即可半卧位或适量在床活动，无须去枕平卧6 h；术后第1天即可开始下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量。

7）出院基本标准：应制定以保障患者安全为基础的、可量化的、具有可操作性的出院标准，如恢复半流质饮食或口服辅助营养制剂，无须静脉输液治疗，口服镇痛药物可良好止痛，伤口愈合佳且无感染迹象，器官功能状态良好，可自由活动，患者同意出院。

8）随访及结果评估：ERAS 的临床随访至少应持续到术后30天。

3 ERAS在腹部外科中的应用现况

3.1 ERAS在不同腹部外科的应用

在结直肠手术中，对ERAS进行了较为广泛的研究。一项多中心研究比较了4组分别接受ERAS和常规术前准备的开腹或腹腔镜手术的患者［5］，结果显示ERAS 和腹腔镜手术结合可显著地改善术后恢复。随后的荟萃分析指出，与非手术患者比较，在接受ERAS的患者中，死亡率降低40%～50%，住院时间缩短2～3天。据此，Greco等［6］得出结论，结直肠外科围术期标准的治疗原则无法与ERAS进行比较，从目前获得的证据判断，需要制定新的策略来推动ERAS协议在全球范围内的实施。此外，还有研究表明，ERAS和腹腔镜手术相结合有助于缩短住院时间并消除并发症等危险因素［7］。更重要的是，该方案同样适用于结肠癌和直肠癌手术，能达到相同的预期效果［8］。目前，在结直肠手术中，ERAS 方案是公认的最佳治疗方案，短时间内观念不太可能发生改变。

ERAS在胃部手术中的应用仍在研究中［9］。Yu等［10］对400例患者进行的荟萃分析显示，接受围手术期ERAS的患者术后住院时间、首次排气时间和费用均明显减少。2015年的一项荟萃分析（包括7个临床试验和524例患者）和2018年完成的荟萃分析得到了同样结果，ERAS降低术后C反应蛋白水平，提高了生存质量［11］。由于这门学科的局限性，需要进一步的大型多中心研究来验证上述研究结果。特别是胃手术中引流管的使用，因不符合ERAS协议，曾出现过争议。然而，对1996年至2014年进行的全胃切除术或次全胃切除术进行同步监测，未发现任何证据支持引流系统对发病率和死亡率的影响，也没有影响渗漏的诊断和处理［12］。除此之外，与传统或晚期进食相比较，术后早期进食与住院时间短有关，但与临床相关并发症的增加无关［13］。

在肝脏外科手术中，研究结果显示ERAS发挥了有益作用，许多中心已开始应用ERAS。Wong-Lun-Hing 等［14］在研究中指出，目前的肝脏手术临床实践已经涵盖了现代围手术期治疗方案的数个项目，但仍有必要进一步优化、标准化并进行更广泛的研究。2016年出版的《肝脏外科围手术期治疗指南》是朝着标准化迈出的重要一步［15］。值得注意的是，越来越多的包括随机前瞻性临床试验的研究结果证实，ERAS学科在外科中有重要的地位。尽管上述的试验并未纳入足够多的受试者，但这些研究所提供的有力证据证明了ERAS的临床安全性和有效性，甚至在肝大部切除手术中也是如此［16-17］。

Lassen 等［18］在胰十二指肠切除术中关于ERAS研究证实了ERAS 在胰腺外科手术中的优势。而Perinel 等［19］通过复习文献发现，虽仍需要大规模、多中心随机试验验证，但完全可在不影响患者安全的情况下在胰腺外科手术中应用ERAS 协议。由于能证明该手术对癌症患者安全性的证据比较有限［20-21］，ERAS 在围绕微创胰腺手术中的应用似乎是最令人担忧的问题之一。与肝外科一样，近期的高质量试验结果为胰腺外科手术中ERAS 的实施提供了新的证据。Takagi 等［22］的研究结果表明，ERAS 应用于胰腺手术后，患者的并发症和再入院率显著降低，生存质量得到改善。值得注意的是，胰腺手术容易发生特定的并发症，如胃排空延迟或胰瘘形成等，严重影响术后早期肠内喂养的依从性。

3.2 ERAS在特殊人群腹部外科中的应用

随着步入老龄化社会，老年患者逐渐增多，纳入16项研究、5 965例患者的荟萃分析表明，ERAS应用于老年患者同样安全，患病率和死亡率与年轻患者相似［23］。Lohsiriwat等［24］研究发现，在年龄＜75岁和年龄≥75 岁患者之间，应用ERAS 的术后恢复情况无显著性差异。尽管如此，ERAS强调老年人应积极参与和严格遵守协议。一项纳入513例患者的依从性研究中，包括311例年轻患者和202例老年患者。该研究结果显示，年轻患者与老年患者的总体依从性分别是78%与74%。术前方案的遵守率分别是100%与100%，术中方案的依从性分别是80%与80%，术后方案的依从性分别是72%与69%。尽管老年患者存在更多的并发症，残疾评分较低，并且需要更多的急诊手术，但在三个阶段中的任一阶段，两组之间差异均无统计学意义。此外，在尿潴留和术后肠梗阻方面未观察到显著性差异［25］。随着患者依从性的增加，并发症相应减少，住院时间缩短，住院费用也随之降低［26-27］。有研究表明，当患者依从性达到70%时，结肠直肠手术的短期和长期结果均显著改善［28］。Kisialeuski等［29］也支持在老年患者中实施ERAS原则，研究结果表明，即使在更高美国麻醉医师协会（ASA）分级的情况下，缩短手术时间，并不会增加术后并发症或再次手术的风险。

在急症手术中，术后并发症和长期住院仍然是主要问题，ERAS并不能在所有情况下均得到有效实施（如术前饱腹状态、不能进行微创手术、需要插尿管等）。Lohsiriwat等［30］对接受ERAS方案和接受传统方案的患者进行对照研究，探索在紧急结直肠手术中实施ERAS方案的可行性。该研究结果显示，在实施基本ERAS 的患者中，住院时间、首次排气时间和恢复正常饮食时间均有所缩短，30 天内再入院时间和术后并发症未增加。提示在结直肠外科急诊手术中选择性实施ERAS项目是可行且有效的。

在部分胃肠道急诊手术中，Gonenc 等［31］的研究结果证实了使用ERAS的安全性，在47例消化性溃疡穿孔急诊患者的手术中，ERAS显著缩短了患者住院时间。Wisely 等［32］对ERAS 方案在腹部外科急诊手术中的应用进行研究，在应用ERAS的370例患者中，留置导尿管、引流管时间、泌尿道感染、尿潴留和胸部感染方面均明显改善。虽然研究结果支持在腹部急诊手术中实施ERAS，但仅部分ERAS 指南得到实施。Paduraru 等［33］的研究结果提示，在ERAS 指南范围内接受治疗的患者，其术后并发症较少且住院时间缩短，死亡率相似或更低。尽管在急症情况下应用ERAS 可行且有效，但需要对ERAS 协议的部分内容进行调整，同时尚需进一步研究，以确定其在降低主要并发症发病率和死亡率方面的作用。

4 结语

ERAS的作用已得到大量研究的证实，可减少外科手术的创伤、应激和并发症，加速患者术后康复，缩短平均住院时间，降低住院总费用，在节约医疗资源的同时改善了医患关系［34］。作为一种可合理有效优化临床路径的新理念，ERAS的优越性已被世界众多专家学者认可，在医疗卫生领域中的应用得到积极推广。自2005年以来，多个ERAS协会为各专业和学科制定了20条有关ERAS协议的外科和围手术期指导方案［35-37］。这些方案确保了指南的一致性和持续更新，为多个外科专科的围手术期治疗提供了指导。

ERAS 的发展是学习和积累的过程，因此医护人员应在不断学习中掌握其本质、内涵和发展规律，在临床实践中不断积累总结经验，为患者快速康复再奏佳音。