头尾联合入路和内侧入路在腹腔镜根治性右半结肠切除术中的对比研究

王庆 胡茂 李腾腾 王凯 付海啸 刘浩 张轩 符炜

结直癌的发病率逐年增高，已逐步上升为全球常见癌症第3位，在临床恶性肿瘤中所占比例居高不下［1］，另一方面，该恶性肿瘤发病年龄段逐渐转移至年轻人群，人类健康受到了极大的挑战［2］。目前，临床上对于右半结肠癌的治疗方式有多种，主要包括手术治疗、放化疗等，但原则上仍以手术切除为主的外科治疗为首选。随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜在右半结肠癌的治疗中得到了广泛的应用［3-4］。在腹腔镜技术的应用下，手术切口相对较小，术中创伤相对较小，该方式加快了肿瘤术后早期恢复，缩短术后住院时间［5］。

Heald 等［6］首次提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的概念，对于直肠癌的手术治疗效果和预后有着重大的转折意义。Hohenberger等［7］首次提出完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念，对于结肠癌的手术治疗与肿瘤的根治效果同样具有标志性影响。CME的理念是要求在游离结肠系膜的手术过程中，充分分离结肠脏壁层之间的筋膜间隙，最终使结肠系膜被完整游离切除；另一方面，该理念要求分离出右半结肠系膜的供血动脉，并且在其起始根部结扎离断［8］。CME针对结肠系膜的游离有着严格要求，保证了术区结肠系膜游离的完整性，以达到良好的根治效果。CME因其对于局部复发率有一定的减少，已经广泛用于结肠癌的腹腔镜治疗过程中。腹腔镜下右半结肠根治性切除作为右半结肠癌手术的代表术式，充分体现了CME理念的应用［9］。

右半结肠癌的腹腔镜治疗中，由于右半结肠血管解剖结构复杂、邻近重要器官较多、易出血、损伤大等原因，需要术者对其局部解剖结构有充分的熟悉把握［10］，减少手术过程中因解剖问题致术中产生大量血管损伤出血、局部毗邻脏器副损伤、甚至中转开腹。在手术入路问题上，因临床上入路较多，且各具特点及优势，一直存在较大争议。目前临床上多选择内侧入路及各种联合入路。本研究回顾性分析近年来行内侧入路或头尾联合入路的右半结肠癌根治手术患者的临床资料，探讨腹腔镜头尾联合入路右半结肠癌根治术的近期临床治疗效果，及对患者在术中损伤、术后所产生并发症的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2019年12月期间由徐州医科大学附属医院收治的91例腹腔镜根治性右半结肠切除术患者的临床资料。其中2017年1月至2019年12月，50例患者接受头尾联合入路组，纳入观察组；2015年1月至2016年12月，41例患者接受内侧入路组，纳入对照组。收集两组患者的相关临床资料，进行回顾性统计分析。

纳入标准：1）术前肠镜及增强CT检查示阑尾、盲肠、升结肠及部分横结肠等部位肿瘤；2）术后病理确诊为右半结肠癌；3）手术均为同一术者。排除标准：1）肿瘤与周围组织广泛浸润或多次手术史；2）肿瘤直径＞8 cm；3）并发急腹症如急性肠梗阻或急性肠穿孔；4）已经出现远处脏器转移或腹腔广泛种植；5）肝肾功能衰竭、心肺功能衰竭等风险极高患者。

1.2 方法

两组患者常规行术前准备完毕，采用全身麻醉，导尿操作后，摆好患者体位，即双手展开并固定，两腿分开并固定。观察组行头尾联合入路，对照组行内侧入路。

1.2.1 头尾联合入路组 常规探查后，行头高脚低位开始头侧部分操作：提起横结肠显露横结肠系膜，辨别出结肠中血管，在其左侧于横结肠系膜根部打开，沿着系膜向两边打开，寻找并暴露胰腺，沿胰腺上缘继续分离，进入胃网膜囊（图1A），置入长纱条定位；继续沿胃大弯动脉弓外侧向左右两侧扩展网膜囊，向右侧十二指肠方向游离，根据层次游离，分离出Henle干、网膜右静脉及右结肠静脉，继续向右侧分离至十二指肠降段右侧，将纱条远端经Henle分叉处放至十二指肠降段外侧（图1B），此时完成头侧操作。调整体位行头低脚高位开始尾侧操作：将末端回肠提起，在小肠系膜根部右髂总动脉上方1 cm左右处切开，进入腹膜后间隙，继续向左沿着Told间隙游离，游离过程中保留Told筋膜后层的完整性。寻及十二指肠及胰头，与头侧游离会合，寻及纱条，将纱条拉下包绕胰头区域（图1C）。沿肠系膜上静脉表面向近端分离，辨别出回结肠血管，裸化、夹闭并离断回结肠动静脉，分离并离断结肠中动脉右支，将Henle干在内的需清扫血管以C字形包围（图1D）；于外侧打开结肠系膜，与后腹膜相通，最终于根部离断纱条包围内的相关Henle干属支并清扫淋巴结。继续游离右侧结肠，逐步分离升结肠外侧腹膜部分，将右半结肠及系膜完全游离出来便于后期处理。至此，游离及淋巴结清扫全部完成。最后上腹正中开一切口行肿瘤的移除（图1E）与消化道的重建（图1F）。

1.2.2 内侧入路组 常规探查后，牵拉横结肠系膜、大网膜以及回盲部，充分暴露右半结肠的系膜，将其展开铺平。辨别出回结肠血管所在的系膜隆起，沿其走行方向切开系膜，沿回结肠血管向内侧头侧将结肠系膜切开，在回结肠血管的根部分别夹闭切断。牵拉升结肠系膜，继续沿着肠系膜上血管走形方向逐步向上游离，仔细分离表面系膜组织。在肠系膜上动静脉右侧可见右结肠动静脉，分离出右结肠动静脉并裸化，分别在其根部夹闭并切断。向上分离出Henle干及其相关结肠属支，夹闭并切断Henle干的结肠支的根部。继续向上游离，裸化结肠中动静脉右侧分支并夹闭切断。然后沿着Told 筋膜间隙，逐步分离至十二指肠的前方，完整分离出结肠系膜后叶，由内向外，自下方的回盲部内侧腹膜，向上方的结肠肝区部分系膜，并清扫淋巴组织。此时，向上牵引胃大网膜，并向下牵拉横结肠，切断胃结肠韧带、肝结肠韧带。继而再将升结肠向内方牵拉，在Told 间隙中不断拓展，游离外侧的升结肠侧腹膜至回盲部，将右半结肠及系膜完全游离出来便于后期处理。

1.2.3 观察指标 收集并记录两组患者术中、术后观察指标，包括两组患者手术时间、术中出血量、Henle干及其属支损伤率、因Henle干及其属支损伤致中转开腹率、淋巴结清扫数量、阳性淋巴结数量、术后肠功能恢复时间、腹腔引流管拔除时间、术后住院时间及术后并发症等临床指标。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料正态分布以表示，采用两独立样本t检验，若数据非正态分布采用秩和检验；计量资料以n（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前一般资料比较

对照组中男性患者26例、女性15例，平均BMI（23.9±2.9）kg/m2，中位年龄为63（53～73）岁；观察组中男性患者30例，女性20例，平均BMI（23.0±3.5）kg/m2，中位年龄为61（50～68）岁。两组患者年龄、性别、BMI、既往腹部手术史、合并糖尿病、高血压等基本资料进行比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。对照组平均肿瘤直径为5（4～6）cm，观察组为5（4～6）cm，两组患者肿瘤部位、肿瘤直径、Dukes 分期、病理分型等肿瘤相关资料进行比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

图1 腹腔镜头尾联合入路根治性右半结肠切除术手术步骤

表1 两组患者基本资料比较

表2 两组患者肿瘤相关资料比较例

2.2 两组患者术中相关指标比较

观察组50例患者行头尾联合入路腹腔镜根治性右半结肠癌切除术，未出现Henle干及其属支损伤与出血。对照组41例患者行内侧入路腹腔镜根治性右半结肠癌切除术，出现Henle干及其属支损伤与出血6例，其中3例患者中转开腹行进一步止血。两组Henle干及其属支损伤率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组的手术时间为180（150～188）min，术中出血量为50（50～50）mL；对照组的手术时间为210（180～255）min，术中出血量为100（50～100）mL。两组手术时间、术中出血量进行比较差异均具有统计学意义（均P＜0.05），两组因Henle干及其属支损伤致中转开腹率、淋巴结清扫数量、阳性淋巴结数量进行比较差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3）。

2.3 两组术后相关指标比较

观察组和对照组在术后肠功能恢复时间、腹腔引流管拔除时间、术后住院时间及术后淋巴漏等并发症发生情况进行比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表4）。两组患者均未发生吻合口漏、腹腔出血、腹腔感染等术后并发症。

表3 两组患者术中观察指标比较

表4 两组患者术后观察指标比较

3 讨论

根据解剖情况，右半结肠的供血较左半结肠丰富，因此可同时向位于右半结肠的肿瘤提供足够的血液供应。右半结肠血管尤其是静脉系统变异较多，因此，术前对于右半结肠的系膜血管的正常解剖和变异情况，是熟练并快速掌握腹腔镜下右半结肠癌根治术的基础和关键［11-12］。右半结肠相关血管的处理成为腹腔镜下右半结肠癌根治性切除手术过程中的难点［13-14］。其中，Henle干解剖变异最为明显，在右半结肠癌手术中分离该区域时难以确认，是手术中出血的主要原因［15］。Henle 干作为右半结肠静脉系统的重要解剖标志物及回流汇集点，其正确解剖及处理成为腹腔镜下右半结肠癌根治术能否成功进行的关键性因素［16］。Henle 于19世纪60年代首次报道了胃结肠静脉干的组成，即由胃网膜右静脉、右结肠静脉组成，这开启了对Henle 干解剖的认知，并加快了对其研究；而后有研究者们在Henle 的基础上，丰富了Henle干的解剖组成，提出了其同时伴有胰十二指肠静脉汇入。Henle 干及其属支位于胰头处，此处血管解剖变异较多，且静脉与胰腺组织关系紧密，静脉管壁较动脉管壁薄。若不慎引起出血，常出血汹涌止血困难，导致止血时间延长，延缓手术进程，也是中转开腹的主要原因。因此在手术过程中应尽可能精细解剖出该处静脉，以免造成静脉管壁撕裂出血［17］。

伴随着CME 理念广泛应用，使得该标准下的腹腔镜右半结肠切除术逐渐成为右半结肠癌的标准术式，但是该手术要求高位结扎系膜血管［18］，在高位结扎血管过程中可能发生严重的血管损伤甚至大量出血。而右半结肠血管解剖变异较多，尤其是Henle干的属支变异，该处静脉管壁薄、分支多，极易因操作不当致难以处理的大出血；且Henle干所处位置毗邻脏器较多，包括十二指肠和胰腺等。胰腺表面的血管分支及回流较为复杂多变，其中肠系膜上动静脉成为胰腺丰富的血供来源，而Henle干的属支与胰腺解剖关系极为紧密。因此，术者对于右半结肠的相关解剖尤其是血管解剖应有熟练把握，在操作过程中准确地解剖，可以减少术中出血，避免了因损伤血管导致手术时间延长、增加创面损伤范围甚至中转开腹的可能［19］。

在腹腔镜下右半结肠癌的内侧入路处理过程中，首先游离并分离右半结肠主干即肠系膜上血管，于根部分别结扎切断相关血管，清扫淋巴脂肪组织。术中沿着Told 筋膜间隙进行结肠系膜分离，从下方到上方，从内侧到外侧，保证切除系膜完整性，最后将右半结肠完全游离。但在处理胰腺附近的Henle 干及其属支时，仍有一定的劣势。一方面，因该入路在游离结肠系膜的顺序为从内向外，无法牵拉保证Henle 干属支区域的充分暴露；另一方面，对于Henle干变异情况因游离顺序问题无法完全把握，极易导致致Henle 干属支血管损伤出血。常因牵拉不当或视野受限，使出血增加，止血困难，甚至止血不佳致中转开腹。而头尾联合入路，先头侧入路，后尾侧入路，并以纱条为指引，将Henle 干在内的需清扫血管以C字形包围，最后可以在腔镜直视下根部离断纱条包围内的相关Henle干属支，完全避免了因牵拉不当或暴露不充分导致的大出血。尤其对于肥胖患者，解剖层次相对困难，对于Henle 干所处位置的视野暴露更为重要，该入路更加突出了其安全性的优势。头尾联合入路对于Henle 干的各种变异均可逐一分离，可避免Henle干属支血管损伤出血甚至中转开腹。

观察组50例患者未出现Henle 干及其属支损伤及出血；而对照组41例患者出现Henle干及其属支损伤致大出血6例，2例右结肠静脉、2例胰十二指肠静脉、1例Henle 干、1例胃网膜右静脉。其中3例患者中转开腹进一步止血，包括1例右结肠静脉、1例胰十二指肠静脉、1例Henle干。对照组出现的6例中1例右结肠静脉和1例胃网膜右静脉因患者较肥胖，BMI均＞30 kg/m2，术中分离困难，造成静脉损伤及出血，其中胃网膜右静脉出血，经过缝扎止血，右结肠静脉出血量较多，视野暴露困难而中转开腹；1例右结肠静脉和1例Henle 干因内侧入路未能充分暴露Henle干及其属支而过度牵拉系膜，造成静脉损伤及出血，其中右结肠静脉出血经过缝扎止血，Henle 干多次止血致多次撕裂而中转开腹；2例胰十二指肠静脉因形态较细小，且术中盲目解剖而致其出血，其中1例胰十二指肠静脉出血经过缝扎止血，另1例胰十二指肠静脉因内侧入路无法直视下显露血管，止血过程损伤胰腺而中转开腹。该静脉术中一旦出现大出血，因游离分离区域有限，经过不断冲洗及止血仍不易准确找出出血点，且出血量增加，而且静脉壁较薄，钳夹易造成静脉壁撕裂，造成出血处范围增大。止血时间明显增加，造成手术时间延长，术中出血量也明显增多。两组Henle 干损伤率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。可见与内侧入路相比，头尾联合入路经过头尾两侧分离，最后将Henle干及属支以纱条包围，更清楚暴露Henle 干属支血管，使手术视野可能更清晰，腔镜直视下结扎离断静脉，避免损伤Henle 干属支血管，临床运用相对更安全。两组手术时间、术中出血量进行比较差异均具有统计学意义（均P＜0.05），两组淋巴结清扫数量、阳性淋巴结数量差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组和对照组在术后肠功能恢复时间、腹腔引流管拔除时间、术后住院时间及术后淋巴漏等并发症发生情况，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。以上数据充分表明，腹腔镜头尾联合入路根治性右半结肠切除术在手术时间、术中出血量、Henle 干及其属支损伤出血率方面要较腹腔镜内侧入路根治性右半结肠切除术，具有较高的手术安全性，在临床应用中值得进一步推广。

综上所述，与腹腔镜内侧入路根治性右半结肠切除术相比，腹腔镜头尾联合入路根治性右半结肠切除术可有效降低Henle干及其属支损伤出血率，减少术中出血量，缩短手术时间，其根治效果与内侧入路无显著性差异。由于本研究属回顾性分析，其围手术期及操作性损伤观察特点有一定的局限性，还需大样本前瞻性随机对照研究进一步验证。