乳腺癌改良根治术患者行超声刀清扫腋窝淋巴结的临床效果

吴 俊, 杨 洋, 易 伟

(江西省宜春市第二人民医院 普外科, 江西 宜春, 336000)

乳腺癌是一种发生于乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤[1], 手术切除乳腺是临床上最常用的治疗方法，但仍有部分患者需要清扫腋窝淋巴结才能达到较好的手术效果[2]。腋窝淋巴结清扫手术过程中，合理选择手术器械对手术效果有十分重要的作用。超声刀作为一种新型的手术器械，近年来在腹腔镜手术中得到广泛应用。本研究探讨在乳腺癌改良根治术中行超声刀清扫腋窝淋巴结的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月—2020年2月在本院接受乳腺癌改良根治术治疗的110例患者，根据随机数字表法分为2组，各55例。观察组年龄24～64岁，平均(42.51±2.16)岁; 病程6～13个月，平均(9.33±2.85)个月; 肿瘤直径2～5 cm, 平均(3.75±1.02) cm。对照组年龄23～63岁，平均(42.41±2.18)岁; 病程5～14个月，平均(9.38±2.88)个月; 肿瘤直径2～6 cm, 平均(3.80±1.03) cm。2组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。 纳入患者均符合乳腺癌《临床疾病诊断与疗效判断标准》[3]: 早期乳房内无痛性单发肿块，质硬，可伴有乳头溢液; 肿块随之增大，继而局部皮肤凹陷(酒窝征)或呈现橘皮样改变，患侧乳头内陷或较对侧抬高; 晚期肿块与胸壁固定，可有卫星结节，可破溃，易出血，有恶臭; 同侧腋窝淋巴结、锁骨下淋巴结肿大，甚至锁骨上及对侧淋巴结肿大; 超声波检查显示，肿瘤形态不规则，呈锯齿状或者多形状，周围模糊不完整，无包膜或不完整，后壁回声减弱或消失，可有组织和皮肤浸润，肿瘤周边或动脉血流信号丰富，血管走形紊乱。纳入标准: CT、红外线影像检查均可确诊; 签署知情同意书; 符合手术指征。排除标准: 心脏、肝脏、肾脏等脏器疾病; 其他恶性肿瘤; 精神疾病; 凝血功能障碍; 手术耐受力弱。

1.2 方法

2组均按照2016年美国国立综合癌症网络(NCCN)乳腺癌临床实践指南(中国版)进行腋窝淋巴结清扫，清扫范围为第Ⅰ、Ⅱ站，腋血管鞘不被打开。2组均实施乳房单侧全切及同侧腋窝Ⅰ、Ⅱ站淋巴结清扫手术术式。2组患者均行全身麻醉，手术期间一直保持平卧状态。

对照组使用美国威利高频单极电刀(Valleylab Force-EZ-8c)作为手术器械，电刀操作模式设置为混合切割模式，输出功率设置为30 W。手术开始前进行常规手术切口标记，游离于皮肤和浅筋膜，并且以锁骨下缘及胸大肌为止点，至腹直肌前鞘，向内至胸骨旁，向外至背阔肌前缘，于胸大肌筋膜浅层作为皮瓣的上下游离范围。手术时保留胸长、胸背神经及肩胛下动静脉，进行清扫腋窝时要按照腋窝静脉走向对周围淋巴结及脂肪组织进行清扫。术后对创面进行彻底止血，创面冲洗干净后在皮瓣根部腋前线附近戳孔，留存2根硅胶引流管分别于腋窝以及沿着皮瓣根部留置到皮瓣内侧，引流管分别接负压引流球，间断缝合切口，利用弹力绷带进行加压包扎(以放一个食指的宽度为宜)。观察组使用美国强生公司主机型号为GEN 04的弯型多用剪超声刀系统(Harmonic Focus)进行手术，配置FOCUS刀头。操作频率设置为50～60 Hz, 输入工作电压、工作电流分别设置为100～240 V、3 A; 刀头工作面长度设置为1.6 cm, 刀头振动幅度、工作频率分别设置为50～100 μm、55.5 kHz; 输出功率设定为MINI档或MAX档，对不同情况下的血管和淋巴管组织进行切割和止血，且血管离断后不需要结扎。

1.3 评价指标

比较2组手术时间、术中出血量、腋窝引流管留置时间、淋巴结清扫数目等临床指标。同时观察2组术后感觉异常、麻木、疼痛剧烈、创口感染等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 临床指标

观察组手术时间、术中出血量、腋窝引流管留置时间优于对照组，淋巴结清扫数目多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者各项临床指标比较

2.2 并发症发生率

手术后，观察组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

早期乳腺癌不具备典型症状和体征，但发展到后期会向肺部、肝脏、骨骼、大脑等器官发生扩散及转移，严重损害正常生理功能[4]。乳腺癌往往会伴随腋窝淋巴结转移，而其是影响乳腺癌预后的主要因素，在进行乳腺癌手术的同时要对其进行必要的清扫。当前，国内外主要是把胸小肌作为标志，三分腋窝淋巴结[5-6]。目前，临床进行腋窝淋巴结清扫能够明确显示腋窝淋巴结转移情况，并且能对乳腺癌进行准确病理分期[7]。但是，以往腋窝淋巴结清扫手术操作中绝大部分使用的是高频单极电刀，具备操作方便快捷、安全高效、价格优惠等优势，但因其频率较高，手术过程中会产生烟雾、焦痂等现象，使手术视野模糊，同时也会因高温增加对正常乳腺组织造成的损伤[8-9]。不良手术操作也有可能烫伤大血管，继而引发出血。

超声刀作为一种新型手术治疗器械，振动产生的热量较电刀少，可降低对周围组织的损伤程度[10]。研究[11-12]表明，当血管直径小于5 mm时可以直接利用超声刀进行止血凝闭处理，大大缩短结扎时间，特别在皮瓣和乳房分离与切除过程中，手术医师与助手可协同操作，大大缩短手术时间，增加手术安全性。腋窝淋巴结清扫术实施过程中，医师能够使用超声刀进行分离、抓取、凝闭、离断等多种操作，在腋静脉和神经周围处直接进行分离、切割等手术操作，减少了不必要的步骤，在缩短手术时间的同时也减少了手术差错。同时，超声刀可在锁骨下动脉、腋下静脉、胸长神经、胸背部神经等多个部位进行手术操作，且操作过程中不会出现电流从体内经过的情况，机体不会产生空洞化、组织液化。另外，超声刀具备强大的脉管凝闭系统，能够对小血管以及淋巴管实现可靠的凝闭处理，甚至无需线结即可达到较好的手术效果。同时，超声刀对正常乳腺组织热损伤破坏程度低，能结缔组织的碳化情况，防止其出现坏死和脂肪液化[13]。此外，超声刀在进行手术过程中不会刺激神经、肌肉造成收缩，在切割病变组织时烟雾和焦痂较少，能够保证手术视野的清晰度，并清晰呈现淋巴结清扫范围内重要血管和神经解剖层次，增加手术精确度和安全性，显著降低副损伤发生率[14]。同时，超声刀术中操作血管结扎少，大大降低了手接触性感染，确保无菌操作，最大程度降低医源性传播[15]。本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、腋窝引流管留置时间均优于对照组，淋巴结清扫数目多于对照组，术后并发症发生率低于对照组，说明在乳腺癌改良根治术中运用超声刀进行腋窝淋巴结清扫，能显著改善临床指标，降低术后并发症发生率。

综上所述，使用超声刀清扫腋窝淋巴结，能显著提升乳腺癌改良根治术的临床治疗效果，降低术后并发症发生率。