腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉对老年患者的获益分析

吴建波, 石 骏, 朱秋伟, 曹 翔, 耿 翔, 任 俊, 龚 宇, 朱 平

(南京医科大学附属常州第二人民医院 胃肠外科, 江苏 常州, 213000)

传统腹腔镜直肠癌根治术中，为达到淋巴结清扫的要求，术者需在患者肠系膜下动脉(IMA)根部结扎离断IMA。但也有学者[1-2]主张在完成淋巴结清扫的同时保留左结肠动脉(LCA), 以有效保障吻合口血供。老年患者血管条件较差，常合并高血压、糖尿病、血管粥样硬化、管腔狭窄等情况，使吻合口漏的发生风险增大[3]。为探讨保留LCA技术可否使老年直肠癌患者获益，本研究回顾性分析204例行腹腔镜直肠癌根治术的老年患者的病例资料，比较保留LCA者与不保留LCA者的手术相关情况，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月—2019年5月在本院接受腹腔镜直肠癌根治术的老年患者(≥60岁)的病例资料，所有患者术前经结肠镜检查且病理结果证实为直肠癌，并具备手术切除条件。患者手术均由同组医生完成。排除标准: ① 术前接受新辅助放化疗者; ② 急诊手术者; ③ 肿瘤侵犯邻近脏器或存在远处转移者(即pTNM IV期者)。本研究共纳入204例患者，将术中保留LCA的98例患者纳入保留组，未保留LCA的106例患者纳入不保留组。

1.2 手术方法

所有患者接受腹腔镜直肠癌根治术(Dixon术)，患者取头低脚高截石位，建立气腹并放置好戳卡后，将直肠乙状结肠上提，在系膜根部腹主动脉前方按照全系膜切除的原则进行D3淋巴结清扫。修剪预切除肠段头侧10 cm, 肛侧2～3 cm对应的肠系膜，肛侧直肠以60 mm腹腔镜下直线切割闭合器完成离断后，在下腹壁正中做绕脐切口5 cm, 开腹上提离断的直肠断端，在头侧结肠拟切断处做荷包缝合，切断该处结肠后，移除包含病灶的肠段。置入28号管型吻合器抵钉座，收紧荷包线，固定好抵钉座后放入腹腔，再次建立气腹。剩余直肠段由会阴组医生以碘伏冲洗后，置入吻合器主操作杆，在腹腔内完成结肠与剩余直肠的吻合，视情况给予吻合口加强或止血，分别于吻合口左右两侧放置腹腔引流管。不保留组: 分离至IMA根部后，清扫周围第253组淋巴结，然后在距离根部约1.0 cm处结扎、切断IMA, 同水平离断肠系膜下静脉(IMV)。保留组: 除常规清扫第253组淋巴结外，还需将IMA主干向肛侧脉络化，直至IMA分出LCA后约0.5 cm处，结扎、切断IMA。根部离断IMV。术中如观察到近端结肠较难下移至盆腔，则松解结肠脾曲。完成吻合后，视吻合口张力、血供等情况行预防性回肠造瘘。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 一般情况比较

保留组与不保留组患者的一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者一般情况比较

2.2 术中情况比较

2组患者均顺利完成腹腔镜直肠癌根治术。保留组的手术时间长于不保留组，结肠脾曲松解率高于不保留组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。不保留组加行预防性回肠造瘘术者占比高于保留组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组在术中出血量、淋巴结清扫总数与第253组淋巴结清扫数量、近端结肠缺血情况等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术中情况比较

2.3 术后情况比较

2组术后观察至出院，不保留组发生吻合口漏1例，经保守治疗后治愈出院。2组各出现吻合口出血1例，经内镜下止血后均得以控制。2组吻合口漏、吻合口出血发生情况以及术后排气时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症等情况比较

3 讨 论

本研究结果显示，保留LCA组的手术时间较长。分析原因: ① 保留LCA, 需在分离出IMA根部后，继续沿其主干向肛侧清扫淋巴结至LCA分叉处，该段距离为2.5～3.5 cm[4]。清扫LCA和IMA背侧淋巴结往往较为困难，耗时较多。不保留LCA时，术者找到IMA根部后即可结扎。② 由于LCA与第1支乙状结肠动脉共干的比率可达34.3%[5], 所以在沿着IMA分离到LCA根部时，还常规沿着LCA分离1.0～2.0 cm, 即达到其与IMV交汇处。如果出现分支，则将结肠系膜展开，辨认该分支的走向，在确认为第1支乙状结肠动脉后，在该分支根部离断。如果没有分支出现，则回到IMA主干，在其分出LCA后约0.5 cm处结扎、离断肛侧IMA主干。由于增加了需要脉络化血管的距离，故保留LCA组的手术时间相应延长。③ 部分病例需要进行结肠脾曲松解。

传统腹腔镜直肠癌根治术之所以在IMA根部离断，是为了按D3根治性手术的原则进行第253组淋巴结的清扫，因为IMA根部淋巴结是进展期直肠癌转移的主要途径[6-7]。将IMA根部离断，可使第253组淋巴结清扫方便易行。保留LCA时进行第253组淋巴结清扫，需将血管进行长距离的脉络化处理，增大了手术难度，在腹腔镜下操作则难度更大，一定程度上限制了该技术的推广应用。近年来，随着腔镜技术的普及，目前很多医疗机构已经能够达到相关要求，故腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA在技术上已经不存在制约[8-10]。本研究中，保留组均顺利完成LCA保留，而且第253组淋巴结清扫数量与不保留组无显著差异，达到了D3根治术的要求。

吻合口存在较高张力，是患者术后发生吻合口漏的一个重要因素。虽然Buunen M等[11]尸体解剖研究显示，超过80%的患者保留LCA后可获得足够的游离肠段进行无张力吻合，但Bonnet S等[12]通过测量近端结肠残端至耻骨联合的距离，间接衡量结肠游离度，指出保留LCA比根部结扎IMA缩短了约10 cm的游离度。本研究发现，保留LCA后，出现吻合口张力偏高的情况相对增多，此时往往应先在左侧Toldt筋膜前方充分游离降结肠系膜，并进行结肠系膜的裁剪，下拉近端结肠，如还不够，则进行结肠脾曲松解。本研究中，保留组中有12.24%的患者进行了结肠脾曲松解，比率显著高于不保留组的3.77%。

完成根部结扎IMA后，近端结肠残端的血供主要依赖结肠中动脉左支和左结肠动脉的边缘血管弓获得。一般认为，单纯依靠边缘动脉是可以勉强满足吻合口血供的。但这一区段中，位于脾曲的边缘血管弓(Griffiths关键点)存在吻合薄弱(9.0%)甚至缺如(43.0%)的情况[13]。而Riolan弓作为结肠中动脉左支和左结肠动脉升支的吻合支，通常处于隐性状态，相对细小[14], 且中国人Riolan弓存在率仅7.6%[15]。因此，从边缘动脉弓的精细解剖学角度来说，保留LCA是一种万全之策[16]。老年患者血管弹性减弱，加之合并高血压、糖尿病等疾病，则更易出现动脉粥样硬化、管腔狭窄等情况，此外术中、术后较长时间的低灌注，容易发生吻合口缺血的情况[17]。保留LCA, 可使保留的近端结肠获得更多来自IMA的血供，进一步保障近端结肠残端的血供。研究[18]证实，术中应用无创激光多普勒仪检测近端结肠残端血供，发现保留LCA后的残端血供明显好于不保留者。本研究中，保留组未发生近端结肠缺血，而不保留组出现了2例，需要追加切除部分结肠。

老年患者组织修复能力差，一旦发生吻合口漏，自然愈合时间长，甚至难以愈合[19]。保留LCA，增加了近端结肠残端的血供，有助于降低吻合口漏的发生率[20-21]。本研究中，保留组与不保留组吻合口漏发生率无显著差异，原因可能与不保留组有更多的患者行预防性回肠造瘘有关。老年患者术中加施预防性末端回肠造瘘，可有效减少吻合口漏的发生[22-24], 并降低吻合口漏的严重程度[25]。但预防性回肠造瘘有其固有缺点，如造瘘口感染、造瘘口窦道形成等，且后期需要行回纳手术，更增大了手术相关风险，此外造瘘还会降低患者的生活质量，对其心理产生一定影响。本研究中，不保留组行预防性回肠造瘘者6例，而保留组由于吻合口血供得到保障，均未行此手术，体现了保留LCA的优势。保留LCA时，清扫第253组淋巴结后，会遗留1个四边形空隙，分别由胰腺下缘、IMA、LCA以及LCA的升支或结肠系膜边缘构成，这个四边形空隙结构可能成为术后内疝发生的解剖学基础，目前本院此类手术中尚未出现该并发症。

综上所述，在老年直肠癌患者的腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA，技术上安全可行，淋巴结清扫满足根治性切除的要求，而且可减少预防性回肠造瘘，具有临床推广应用价值。