双通道空肠间置在早期胃上部癌腹腔镜辅助近端胃切除术中的应用

于海洋, 陈树荣, 肖朝成, 魏 维, 李立伟, 陈晓通

(江苏省盐城市亭湖区人民医院 普外科, 江苏 盐城, 224001)

《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016年版)》[1]将近端胃切除作为早期胃上部癌的推荐术式。近端胃切除后选择理想的消化道重建方式尤为重要，也是外科医生研究关注的热点。食管残胃吻合(EG)术是目前临床应用广泛的消化道重建方式，具有操作简单、学习曲线短和手术时间短等优点，但也存在着不足，尤其是术后易发生反流性食管炎，严重影响患者的生活质量[2-3]。随着手术经验的积累和抗反流研究的深入，双通道空肠间置(DTR)术的抗反流价值逐渐受到重视，但其临床优势和安全性尚需进一步论证。本研究对78例接受近端胃切除术治疗的早期胃上部癌患者的临床资料进行整理分析，旨在为早期胃上部癌患者近端胃切除术后消化道重建提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年10月—2019年2月在本院普外科接受腹腔镜辅助近端胃切除术治疗的78例早期胃上部癌患者的临床资料。纳入标准: ① 经胃镜、CT和病理活检证实为胃恶性肿瘤，且病损位于胃部上1/3部位，肿瘤直径≤3 cm; ② 患者年龄≥18岁，自愿接受腹腔镜辅助近端胃切除术; ③ 保留完整的临床资料和术后至少1年的随访资料。排除标准: ①伴发其他恶性肿瘤，或合并严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍、神经精神病史、血液系统疾病、免疫系统疾病等; ②腹腔发现淋巴结转移或腹膜转移; ③有既往放化疗史或胃部手术史。根据消化道重建方式的不同将患者分组，将其中行传统EG术的43例患者纳入EG组，另35例行DTR术的患者纳入DTR组。EG组男30例，女13例; 年龄44～75岁，平均(59.27±7.06)岁; 肿瘤部位分布为贲门27例，胃底11例，胃体上段5例; 肿瘤TNM分期为ⅠA期20例，ⅠB期23例。DTR组男24例，女11例; 年龄44～75岁，平均(59.27±7.06)岁; 肿瘤部位分布为贲门23例，胃底8例，胃体上段4例; 肿瘤TNM分期为ⅠA期17例，ⅠB期18例。2组患者基线资料分布均衡，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究为回顾性研究，不涉及患者知情同意环节，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者由同组具有3年及以上腹腔镜辅助近端胃切除手术经验的医师完成手术，尽量避免手术操作因素造成研究结果的偏倚。腹腔镜下完成近端胃切除和淋巴结清扫，所有患者接受标准的D1+β淋巴结清扫术，清扫范围包括第1、2、3、4sa、4sb、7、8组淋巴结。消化道重建: ① EG组，严格按照中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组等制定的《腹腔镜胃癌手术操作指南》进行操作，使用闭合器在近端胃预切线处进行离断，然后行腹段食管和残胃后壁吻合处理。② DTR组，腹腔镜下游离胃后，做辅助小切口行双通道空肠间置。距屈氏韧带20～25 cm处切断带血管弓远端空肠段经结肠后上提，远端空肠段用管状吻合器与食管端行端侧吻合，空肠残端行闭合处理。距食管空肠吻合口下方15～20 cm处行空肠与残胃后壁侧侧吻合，然后距胃空肠吻合口30～35 cm处行近端空肠与远端空肠侧侧吻合。2组所有吻合口闭合口均加强缝合，术后病情监测和基础治疗措施均相同，早期给予肠内营养，鼓励患者早日下床活动。

1.3 研究指标

① 比较2组患者的手术时间、术中出血量、术后通气时间、住院时间和手术并发症(包括切口感染、吻合口出血、腹腔感染、肺部感染和吻合口瘘等)发生情况。② 比较2组患者出院时和术后6个月、1年的血红蛋白(Hb)水平，并借助电子胃镜等相关检查和门诊复查，比较2组随访期间食管反流等并发症发生情况，术后6个月采用Visick分级法(Ⅰ～Ⅳ级)评估2组患者术后胃肠道症状发生情况和生活质量，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级依次表示无症状、症状偶尔发生、症状经常发生但程度较轻、症状经常发生且程度较重。本研究考虑到统计便利性，分别统计2组Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅳ级的病例情况。③ 比较2组患者术后1年时的每日进餐次数情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 围术期相关指标比较

2组手术出血量、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05); DTR组术后通气时间短于EG组，手术时间长于EG组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。EG组术后出现5例并发症，包括切口感染2例，吻合口瘘、腹腔感染和吻合口出血各1例，手术并发症发生率为11.63%。DTR组术后出现3例并发症，包括吻合口出血、吻合口瘘和腹腔感染各1例，手术并发症发生率为8.57%。2组手术并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组围术期相关指标比较

2.2 术后随访指标比较

术后随访结果显示, DTR组反流性食管炎发生率低于EG组，术后6个月VisickⅠ～Ⅱ级者占比高于EG组，差异均有统计学意义(P<0.05)。出院时，2组Hb水平无显著差异(P>0.05), 随时间推移患者Hb水平逐渐升高，术后1年时, 2组Hb水平均显著高于出院时(P<0.05), 且DTR组术后6个月、1年时的Hb水平显著高于EG组(P<0.05)。术后1年时，DTR组患者基本恢复正常进食习惯，每日进餐次数以3次为主，进食量能满足机体需求，DTR组每日进餐3次者占比显著高于EG组(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后随访相关指标比较

3 讨 论

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，发病率和病死率分别位于恶性肿瘤的第4位和第2位[4-5], 严重威胁患者的生命健康，并造成沉重的社会负担。虽然各种新辅助治疗方法如化疗、分子靶向治疗等发展迅速，但根治性手术治疗一直是胃癌最基本和最有效的治疗方法，其中近端胃切除术在早期胃上部癌中的应用价值得到了广泛认可，可避免全胃切除所致的营养不良等并发症，降低远期病死率。胃癌根治手术分为肿瘤切除、淋巴结清扫和消化道重建3个步骤，目前前2个手术步骤技术成熟，有效避免了肿瘤复发转移和降低了病死率，改善了预后生存质量，而消化道重建是目前胃癌根治术中仍需探讨的重点。

近端胃切除术后消化道重建的方式较多，以往以EG较为常见，只需残胃食道吻合即可，操作简单，节省了手术时间。但EG对食管下段和胃食管结合部的切除操作，破坏了贲门机械性反流结构，生理抗反流功能丧失，导致患者术后较易发生食管反流，引起烧心、反酸和吞咽功能障碍等胃肠不适症状，需长期半卧位睡眠和服用抗反流药物，不仅加重了患者的经济负担，而且严重影响患者的生活质量。食管反流发生因素复杂，除上述因素外，近端胃切除术后患者残留胃腔容积缩小、幽门变形所致胃排空异常、食管胃吻合部黏膜受胃液刺激受损等均可引起食管反流[6-9]。近端胃切除患者采用EG行消化道重建的弊端日益凸显，近年来临床应用明显减少，但在部分基层医院和经济欠发达地区仍有应用。

本研究结果显示，DTR组手术时间显著长于EG组，原因是DTR操作相对复杂费时，与相关研究[10-11]结论一致。但随着DTR技术的日趋熟练，近年来DTR手术时间呈逐渐缩短趋势。DTR组术后通气时间显著短于EG组，表明DTR对促进患者胃肠功能恢复有明显优势。DTR在保留部分残胃功能的前提下，于患者食管与残胃之间置了一段10～15 cm长的空肠段，因为该段空肠相对清洁，术前无须进行严格的肠道准备，且肠管口径与食管相符，空肠系膜完好，肠壁神经传导和肌肉运动功能正常，使患者术后拥有一个具备良好储存和运输功能的代胃，避免倾倒综合征发生和肠管运动紊乱[12-13]。本研究显示, DTR组术后反流性食管炎发生率显著低于EG组，术后6个月VisickⅠ～Ⅱ级者占比显著高于EG组，与报道[14-15]相符。本研究还观察了患者术后随访1年的营养状况和每日进餐次数，发现DTR组术后6个月、1年时的Hb水平显著较高，术后1年时患者基本恢复正常进食习惯，每日进食3次即可满足正常能量需要，有利于减少营养不良发生和避免少食多餐的饮食习惯。DTR间置的空肠通过生理性顺蠕动，可阻止十二指肠和胃内容物反流至食管，而空肠本身分泌的碱性肠液能中和一部分酸性胃液，具有缓冲作用，且不影响正常消化吸收，从而减少了反流性食管炎的发生[16]。

综上所述，在腹腔镜辅助近端胃切除术治疗早期胃上部癌患者的过程中采用DTR行消化道重建，能较好地解决术后胃食管反流、胃容量缩小和生理途径改变等问题，对促进患者术后营养状况和生活质量的改善具有重要意义。