28例新型冠状病毒肺炎患者的早期康复护理

刘 清, 景 阳, 潘岁月, 黄咏可, 施宇佳, 孙志琴

(1. 南京医科大学附属常州第二人民医院 呼吸与危重症医学科, 江苏 常州, 213000;2. 南京医科大学附属常州第二人民医院 护理部, 江苏 常州, 213000;3. 湖北省大冶市人民医院 感染科, 湖北 黄石, 435100;4. 南京医科大学附属常州第二人民医院 临床护理教研室, 江苏 常州, 213000)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠状病毒感染导致的传染性极强的呼吸道疾病[1-2], 能侵犯呼吸、循环、消化等多个系统，严重者会出现呼吸困难，甚至发生急性呼吸窘迫综合征。新型冠状病毒从未在人类宿主中发现，目前仍无特效药，如何减轻患者呼吸系统症状和改善呼吸功能是临床关注的重点。大量研究[3-5]表明，呼吸康复技术能够改善肺部疾病患者的呼吸功能，提高患者生活质量，促进患者康复。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》[6]指出，在疾病的不同临床分型阶段，呼吸康复均有助于COVID-19的临床救治，可降低病死率，提高治愈率。作为援鄂医疗队队员，作者直接参与了确诊COVID-19患者的护理及康复工作，现将体会报告如下。

1 资料与方法

2020年2月11日—2020年3月20日，湖北省黄石市大冶市人民医院隔离病房共收治了28例患者，根据中华人民共和国国家卫生健康委员会等印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》[7], 所有患者均符合COVID-19诊断标准。所有患者中，普通型患者14例，重型患者11例，危重型3例，无轻型患者; 男20例，女8例; 平均年龄(56.20±17.00)岁，平均住院时间(23.18±7.04) d; 12例患者首发症状为发热，体温37.3～38.3 ℃, 10例患者首发症状为咳嗽，包括6例干咳和4例咳少量白黏痰, 4例患者为胸闷, 2例患者以乏力、纳差等胃肠表现为首发症状，发病初期并未出现相关呼吸道异常表现; 所有患者入院后肺部CT提示均为不同程度的多发磨玻璃影、浸润影的病毒性肺炎表现; 10例患者既往有高血压、糖尿病、肺结核、支气管炎等基础疾病。患者入院后均予以抗病毒治疗，预防、控制细菌感染，治疗基础疾病，防治并发症, 1例采用经鼻高流量氧疗, 1例采用机械通气治疗，1例在机械通气治疗及体外膜肺氧合(ECMO)置管后转至上级医院; 25例患者好转出院, 1例患者转院, 2例患者死亡。

2 护 理

2.1 引入早期呼吸康复理念

本科室采用的是支援医疗队和定点收治医院医护工作人员联合救治的工作模式，由14名医生和54名护士共同组成，其中呼吸科医生3名，护士16名，均具有呼吸科5年以上工作经验，均有开展呼吸康复的临床经验，均对COVID-19患者实施早期康复达成共识。援鄂医疗队来自不同医院，为保障呼吸康复的质量，组织大家学习相关呼吸康复知识和技能，确保每个人都能熟悉并掌握。

2.2 以安全为导向的COVID-19患者的呼吸康复评估

2.2.1 精确把握COVID-19的呼吸康复指征: 《中国呼吸重症康复治疗技术专家共识》[8]指出，临床医生必须对患者呼吸康复必要性、可行性和获益进行综合分析。开展呼吸康复指征: 患者生命体征平稳，排除禁忌证，患者能够获益。结合COVID-19的特殊性，掌握中止指标: ① 心率小于40次/min, 或大于130次/min。② 收缩压大于180 mmHg, 或舒张压大于110 mmHg, 或有直立性低血压。平均动脉压小于65 mmHg。③ 出现明显的气促、气喘、呼吸困难等症状，血氧饱和度(SPO2)小于88%。 ④ 患者存在人机对抗、不能耐受活动方案、拒绝活动，或患者存在其他不良预后的因素，或患者有明显胸闷胸痛、眩晕、乏力等不适症状。

2.2.2 严格做好医护人员及COVID-19患者的防护工作: COVID-19具有传播途径多、速度快、人群普遍易感的特点，所以开展呼吸康复首先要注意感染控制问题，确保医务人员不被感染。护士按照三级标准进行个人防护[9]: 实施呼吸康复时，患者正确佩戴外科口罩，掌握咳嗽礼仪与卫生; 医护人员尽量与患者保持1 m以上距离，站在病房上风口，对于可能产生气溶胶逃逸的康复措施，康复结束后用循环风空气消毒机对病室环境消毒0.5 h, 开窗通风0.5 h; 每例咳痰患者床边应配备带盖痰盂，痰液按物药比1∶2用2 000 mg/L含氯消毒剂浸泡2 h后再统一处理。

2.3 实施有效的COVID-19患者呼吸康复

2.3.1 构建COVID-19患者的呼吸康复平台: 鉴于新型冠状病毒肺炎的急性传染病的特点，病房舱内、舱外各配备1部公用智能手机，以便舱内护士及时将患者数据传至舱外，由舱外护士负责统一记录。护士利用手机微信扫码将宣教手册、视频资料发放给患者，包括呼吸康复的重要性、呼吸肌锻炼、运动训练等内容，方便患者学习。手机建群，患者每日在微信群内汇报自己症状，以便医护人员动态了解患者康复情况。28例患者中, 70岁以上8例患者，使用老年机，其余20例患者均使用智能机。8例使用老年机的患者，由护士利用单人专用纸质资料进行床边宣教。

2.3.2 个体化的体位管理: 缺氧是COVID-19患者病情恶化的重要原因，即便没有氧合功能障碍的轻型、普通型患者，也会因对疾病认知不足、环境不适应等产生焦虑、失眠、烦躁等心理障碍，这些均会增加氧耗。体位管理是通过重力作用对心肺和血管功能产生刺激效应，使患者氧运输能力得到正性调节，尤其适用于重型及危重型患者。对于普通型患者，在非睡眠时间采取靠坐位休息或站立位身体前倾，均有助于膈肌活动，降低呼吸做功和增加肺容量。对于重型及危重型患者，抬高床头至30°能够优化动脉血的氧合和通气/血流比值(V/Q)。同时，俯卧位通气也可增加氧合功能，改善通气，提高潮气量[10-11]。14例普通型患者采取床边站位活动, 2次/d, 30 min/次; 8例重型患者采取坐位休息, 1 h/次，另外3例抬高床头60°维持1 h均能耐受，无疲劳不适，指尖脉氧饱和度≥93%; 3例危重型气管插管患者给予定期翻身，其中1例实施俯卧位通气，俯卧位前患者动脉血气分析(ABG)提示动脉血氧分压为88.6 mmHg, 动脉血二氧化碳分压为62.8 mmHg, 吸入气中的氧浓度分数为100.0%。实施12 h后，患者ABG提示动脉血氧分压为153.5 mmHg, 动脉血二氧化碳分压为58.4 mmHg, 吸入气中的氧浓度分数为100.0%。

2.3.3 简单可行的呼吸肌训练: 呼吸肌训练能够改善通气状况、维护现存功能，包括腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、咳嗽训练、体位引流等。咳嗽训练可能产生气溶胶逃逸，增高感染概率，应该减少此类操作。因此，安全、有效的腹式呼吸、缩唇呼吸能够减少呼吸肌做功，提高呼吸效率，同时也能缓解疾病所致的焦虑、紧张情绪。① 腹式呼吸: 患者取坐位或仰卧位，两手分别放于胸前及上腹部; 用鼻缓慢吸气，腹部隆起，呼气腹肌向下，每组重复8～10次，每天2～4组。② 缩唇呼吸: 在腹式呼吸的基础上，全身放松，用鼻吸气，再通过缩唇(吹口哨样)缓慢呼气，吸/呼比为1∶(2～3), 10～15 min/次, 2次/d。具体频率以患者耐受情况适当调整。14例普通型患者虽存在胸闷、乏力、活动能力下降的情况，但均能配合完成缩唇呼吸、腹式呼吸，无不适感。11例重型患者在氧疗及心电监护下进行缩唇联合腹式呼吸，无不适感，血氧饱和度≥93%。

2.3.4 便捷、安全的气道清洁: Acapella是一种新型振动正压(PEP)通气治疗装置，有促进排痰、开放气道的作用，且可同时输送雾化治疗药物，进一步促进痰液稀释并排出[12]。研究[13]表明, Acapella不仅能促进痰液的排出，还可以通过延长呼气相来增加呼气量，减少慢性阻塞性肺疾病相关肺内气体潴留，增加气体交换。Acapella使用方法: 从最低档开始设定阻力，逐渐递增，深吸一口气，屏气2～3 s, 口含咬嘴，持续缓慢呼气3～4 s, 进行2～3次有效咳嗽, 10～20次/组, 3～6组/d。其中5例无力咳痰患者采用Acapella训练后，顺利咳出白黏痰。采用500 mg/L含氯消毒剂浸泡Acapella治疗系统30 min, 冲洗干净后送供应室环氧乙烷消毒。

2.3.5 简便易学的运动训练: 运动训练是呼吸康复的核心。沈科等[14]、陆浩南[15]研究显示，郑氏卧位康复操(包含拉伸起坐、桥式运动、空中踩车3个动作组合)能够提高患者运动耐力、生活质量，减轻呼吸困难程度。根据COVID-19防控规范，患者要尽量原地活动。郑氏卧位康复操在病床上即可进行，且不需要借助任何康复器械，简单易懂。① 拉伸起坐: 患者双手拉住床边，利用上肢力量将上半身拉起至坐直并维持5 s，然后再次躺平，重复该动作。② 桥式运动: 患者取仰卧位，膝关节屈曲，双足底平踏在床面上，用力抬高臀部至离开床面10～15 cm, 重复该动作。③ 空中踩车: 患者取平卧位，屈膝抬高下肢，上半身保持不动，双腿做空踩自行车的动作。患者在保证舒适的前提下完成最大运动量，Borg气促和疲劳评分小于3分，不宜过度疲劳。每天2节，每节每个动作锻炼15～20次。13例普通型患者均能完成郑氏卧位康复操, Borg评分在1～2分; 1例患者在拉伸训练过程中，动作过快而发生眩晕，因患者既往有高血压病史，取消拉伸运动，进行桥式运动及空中踩车。11例重型患者在保证氧气供应充足后能够完成，其中1例患者自行取下吸氧管道，发生胸闷、气促，立即停止活动，并积极吸氧，症状有所缓解; 2例女性患者的焦虑评分(PHQ-9)为11～13分，为中度焦虑，并认为运动训练无意义，拒绝配合; 3例气管插管的危重型患者使用镇静剂，给予被动训练，训练中患者生命体征平稳，未发生风险事件。

2.4 出院指导

25例COVID-19患者康复出院，出院后进行2周的临床观察。通过手机微信建群，继续进行居家呼吸康复训练，如呼吸操、呼吸训练等，每周向护士汇报肺康复锻炼次数及个人症状。其中3例患者由于肺部基础疾病的原因，出院时Borg气促和疲劳评分为1～2分, 6 min步行试验结果为388～441 m, 仍有气促、咳嗽、咳痰症状。25例患者出院后1周随访，其中有4例患者出现盗汗、乏力，继续指导患者进行呼吸肌及运动训练，多食富含维生素 C的食物，进食高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，忌油腻饮食[16]; 保证充足的睡眠，吸烟者戒烟; 及时复诊[17]。

目前，国内COVID-19疫情控制良好，但仍不能掉以轻心。医护人员必须做好严格的消毒隔离措施，对住院轻型和普通型患者而言，可以制订个性化的呼吸康复训练，动态评估患者机体状况，有助于患者康复。把握防控原则、精准评估、科学施治，是开展呼吸康复的关键。