剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式意愿及相关因素分析

王 悦，张 铮，王 艳

（复旦大学附属妇产科医院，上海 200011）

近年来，我国剖宫产率逐年增加，处于较高水平，尤其是无医学指征的剖宫产数量明显增加［1]。 随着国家“二孩政策”的全面开放，剖宫产术后再次妊娠孕妇比例不断攀升，此类人群选择合适的分娩方式、保护母婴安全、 提高生育质量成为产科医护人员工作的重点和难点。 剖宫产术后再次妊娠孕妇由于其自身存在较高的分娩风险，加之传统分娩观念的影响，很多孕妇盲目地选择再次剖宫产［2]。 然而无医学指征下的剖宫产术不仅会增加产妇感染、大出血、新生儿窒息等风险，而且给产科人力资源配置、 家庭及社会经济支出等造成较大负担［3-4]。 因此，如何指导剖宫产术后再次妊娠孕妇选择适宜的分娩方式，改善分娩结局，减少分娩并发症， 降低无医学指征剖宫产率成为公共卫生领域亟须解决的问题［5-7]。 本研究旨在对剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式选择意愿进行调查， 并分析其相关影响因素， 为产科医护人员指导该类人群选择合适的分娩方式，降低无医学指征剖宫产率提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象采用方便抽样法， 选取2018年8—11月于复旦大学附属妇产科医院产科门诊建卡的剖宫产术后再次妊娠孕妇110 例为研究对象。纳入标准：①剖宫产术后再次妊娠的孕妇；②年龄20～49岁；③距离上次剖宫产手术时间≥2年；④计划在本院分娩；⑤自愿参加本研究，并签署知情同意书。 排除标准：①有妊娠期合并症及并发症，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并心血管疾病等；②有明显剖宫产指征。

1.2 方法

1.2.1 调查工具在文献研究的基础上， 结合临床工作实际， 自行设计剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式选择意愿调查问卷。 经专家咨询，对问卷进行修订，最终确定正式问卷。问卷包括4个部分：①一般资料调查表，包括年龄、文化程度、职业、家庭平均月收入、孕周、上1 胎剖宫产原因等；②分娩意愿调查表，包括剖宫产术后再次妊娠孕妇倾向选择哪种分娩方式及其原因；③社会支持调查表，包括配偶、父母的态度及朋友第2 胎的分娩方式；④分娩方式认知调查表，包括阴道分娩和剖宫产相关知识，共9个条目，条目1 回答“是”为错误，回答“否”为正确，其余条目回答“是”为正确，回答“否”为错误。 量表的总内容效度（S-CVI）为0.960。 通过对20 例剖宫产术后再次妊娠孕妇进行预试验得到问卷的内部一致性Cronbach’s α 系数为0.972，重测信度为0.853。

1.2.2 调查方法由研究者本人向研究对象说明本次调查的目的及意义，在取得其知情同意后发放问卷，由其独立无记名填写。问卷当场回收，由研究者检查核对有无遗漏项。 共发放问卷121 份，回收有效问卷110 份，有效回收率为90.91%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。 计数资料采用频数、构成比描述；单因素分析采用χ2检验；以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式意愿分布及原因调查的110 例剖宫产术后再次妊娠孕妇中，54 例倾向选择阴道分娩，占49.09%；46 例倾向选择剖宫产，占41.82%；10 例尚不确定，占9.09%。 其中，选择阴道分娩的主要原因有对婴儿更好更安全、 产后恢复快、产后泌乳及母乳喂养比较顺利；选择剖宫产的主要原因有固有观念“一次剖宫产，次次剖宫产”、担心分娩疼痛和会阴侧切、 担心阴道试产不顺利最终要转为剖宫产；10 例尚不确定分娩意愿的孕妇中， 有5 例表示暂时没有考虑过这个问题， 另外5 例表示打算听取医师或亲友的建议。

2.2 不同特征剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式意愿比较见表1。

2.3 不同社会支持情况剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式意愿比较见表2。

2.4 不同分娩方式认知情况剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式意愿比较见表3。

3 讨论

3.1 剖宫产术后再次妊娠孕妇选择再次剖宫产意愿较高调查的110 例剖宫产术后再次妊娠孕妇中有41.82%选择再次剖宫产， 远远超过世界卫生组织推荐的剖宫产率15%的警戒线［8]，与燕美琴等［9]的研究结果一致。这类孕妇选择再次剖宫产的主要原因：受传统观念“一次剖宫产，次次剖宫产”影响；担心分娩疼痛和会阴侧切；担心阴道试产不顺利最终要转为剖宫产。这提示传统观念对孕妇分娩方式的选择有着根深蒂固的影响； 部分孕妇对剖宫产和阴道分娩的认识不全面，对分娩方式的选择存在认知误差， 过分担心分娩疼痛、会阴侧切和阴道试产的成功率而盲目选择剖宫产，进而导致我国无医学指征剖宫产率持续居高不下。 医护人员应该加强该类孕妇孕期健康教育，主动向其介绍两种分娩方式，并指导其选择适宜的分娩方式［10]。 此外，2018年11月国家卫生健康委员会发布《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》，决定在全国开展分娩镇痛试点工作并逐步在全国进行推广［11]。分娩镇痛可以有效缓解孕妇分娩疼痛， 今后可能会在一定程度上提高阴道分娩率。

表1 不同特征剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式意愿比较［n（%）]

3.2 剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式选择意愿的影响因素

3.2.1 年龄、户口类型、文化程度、职业、家庭平均月收入表1 显示，高龄、城镇户口、有正式工作、家庭平均月收入更高的剖宫产术后再次妊娠孕妇选择剖宫产的意愿更高。 究其原因，一方面，高龄孕妇分娩难度和并发症风险相对较大，孕妇考虑到自身身体条件、分娩风险、母婴安全等因素，往往不敢尝试阴道试产，而直接选择剖宫产； 另一方面， 剖宫产较阴道分娩住院时间长、经济花费更高，而城镇户口、有正式工作、家庭平均月收入高的孕妇经济压力相对较小， 其选择剖宫产意愿受经济因素影响较小。表1 还显示，文化程度相对较高如本科学历的孕妇更倾向选择阴道分娩， 但硕士及以上学历的孕妇更多的倾向选择剖宫产， 这可能由于学历相对较高的孕妇对阴道分娩有一定认识， 了解阴道分娩对自身和婴儿的益处，故倾向选择阴道分娩，然而硕士及以上学历的孕妇年龄相对偏大、分娩风险较大，故更倾向选择剖宫产。

3.2.2 上1 胎剖宫产原因、 此次孕前有无慢性疾病表1 显示， 上1 胎主动要求剖宫产的孕妇现在依然倾向选择剖宫产， 而因有剖宫产医学指征行剖宫产的孕妇此次更倾向选择阴道分娩。 对上次有医学剖宫产指征的孕妇行剖宫产的原因进行追溯发现， 大多数是由于胎儿发生宫内窘迫。 这提示医护人员要告知剖宫产术后再次妊娠孕妇规律产前检查的重要性， 特别是倾向选择阴道分娩的孕妇， 为后期能否行阴道试产提供参考。表1 还显示，此次孕前有高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病的孕妇更倾向选择剖宫产， 这可能由于其担心疾病影响不能耐受阴道试产、 担心阴道试产时间较长影响母婴安全和健康有关。

3.2.3 朋友第2 胎的分娩方式表2 显示， 朋友第2胎大多为剖宫产的孕妇选择剖宫产的意愿更高。究其原因，可能由于孕妇倾向与有过分娩经验的朋友交流，寻求其意见有关。 Deng 等［12]的研究结果显示，同一病房中如果选择剖宫产的孕妇人数较多， 同病房其他孕妇选择剖宫产的概率更高。曾国琼等［13]也指出，孕妇分娩意愿的选择受周围同类人群的影响较大。

表2 不同社会支持情况剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式意愿比较 ［n（%）]

表3 不同分娩方式认知情况剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式意愿比较 ［n（%）]

3.2.4 分娩方式认知情况有研究指出， 孕妇对阴道分娩认知不足和偏见是导致其选择剖宫产的重要原因［14]。表3 显示，剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的选择受其对分娩方式认知的影响，“传统观念‘前一次为剖宫产，再次分娩也必须为剖宫产’”“经过医师的专业评估， 剖宫产术后再次妊娠进行阴道分娩是可行的” 这2个条目回答正确率越低， 选择剖宫产意愿更高。 有研究指出， 提高孕妇对不同分娩方式利弊的认知，可以促使其对阴道分娩持积极态度［15]。 随着国家“二孩政策”的全面开放，剖宫产术后再次妊娠孕妇比例增大， 医护人员应加强该类人群孕期健康教育，促进其正确认识并选择适宜的分娩方式。

4 小结

剖宫产术后再次妊娠孕妇选择再次剖宫产的意愿更高，其选择意愿受多种因素影响，如年龄、学历、经济状况、上1 胎剖宫产原因、朋友第2 胎的分娩方式、分娩方式认知等。强化孕期健康教育，纠正孕妇分娩认知误区；积极调动社会支持系统，正确引导孕妇选择适宜的分娩方式；大力推广无痛分娩技术，增强孕妇阴道分娩信心；提供专业分娩咨询和评估决策支持，严格掌握剖宫产指征，是降低剖宫产术后再次妊娠孕妇非医学指征剖宫产率的重要措施。