初治系统性硬化症相关血小板减少症患者的临床特征及其危险因素研究

岳露瑶，陶蓓，徐源，何成松

本研究价值：

本研究以初治系统性硬化症（SSc）患者为研究对象，较好地控制了药物治疗的影响，经单因素分析发现初治SSc相关血小板减少症患者较单纯初治SSc患者年龄小，病程长，体质指数（BMI）、补体C3、补体C4低，肺动脉高压（PAH）发生率、心电图异常发生率及抗核糖核蛋白抗体（nRNP）阳性率高，经二元Logistic回归分析发现nRNP阳性是初治SSc患者SSc相关血小板减少症的独立危险因素，提示nRNP阳性的初治SSc患者应警惕SSc相关血小板减少症的发生，并注意排除血液系统损伤等。

系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）是一种慢性自身免疫性疾病，主要病理特征为血管病变及皮肤、内脏器官进行性纤维化，可导致多系统损伤。SSc患者普遍存在血管功能障碍，并与多种危及生命的内脏器官受累相关，如肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）、硬皮病肾危象、心脏病等。

血小板主要参与机体止血、炎症、组织修复、先天免疫及适应性免疫等，在人体生理病理过程中发挥着重要而复杂的作用。有研究表明，血小板具有一定免疫功能，参与调节SSc患者自身免疫反应，并在自噬作用、Toll样受体激活、免疫复合物形成及Th17细胞与调节性T细胞失衡所致免疫耐受缺陷中发挥着重要作用，而血小板活化可能是导致SSc发生、发展过程中血管病变及皮肤、内脏器官纤维化的重要原因［1-3］。血小板活化后血小板消耗增多、破坏加速并导致血小板计数降低，即为血小板减少症。近年研究表明，系统性红斑狼疮、舍格伦综合征、SSc等风湿免疫疾病患者常伴有血小板减少症，且血小板减少症是系统性红斑狼疮患者多器官/系统受累及预后不良的独立危险因素之一［4-6］。目前，关于初治SSc相关血小板减少症患者的研究报道较少见。本研究为回顾性研究，旨在分析初治SSc相关血小板减少症患者的临床特征及其危险因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013—2018年西南医科大学附属医院风湿免疫科住院部收治的初治（未使用过激素或免疫抑制剂治疗）SSc患者124例，均符合2013年美国风湿免疫协会（American College of Rheumatology，ACR）/欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）制定的SSc的诊断标准，即ACR/EULAR SSc分类标准（详见表1）中各条目总分≥9分可诊断为SSc［7］，排除合并感染、原发性血液系统疾病、药物性血小板减少症、心肺疾病、肾衰竭或重叠其他免疫系统疾病者。根据SSc相关血小板减少症发生情况将所有患者分为血小板减少症组12例和非血小板减少症组112例。SSc相关血小板减少症判断标准：患者确诊SSc至入组时至少1次血小板计数＜100×109/L。本研究经西南医科大学附属医院医学伦理委员会审查通过（批准号：KY2020059），获批免申请知情同意书。

1.2 观察指标

1.2.1 一般资料 一般资料主要包括性别、年龄、病程、身高、体质量；参照国际标准计算体质指数（BMI），即BMI=体质量（kg）/身高的平方（m2）。

1.2.2 临床表现 临床表现主要包括SSc类型、雷诺现象、指尖溃疡、关节肌肉炎、肺间质病变及PAH。SSc类型主要分为弥漫性和局限性，其中弥漫性指除面部、肢体远端外，皮肤增厚还累及肢体近端及躯干；局限性指皮肤增厚限于肘（膝）远端，可累及面部、颈部。肺间质病变根据胸部CT结果进行判断。PAH根据修订的伯努利方程〔肺动脉收缩压（sPAP）=右心室收缩压=右房室瓣跨瓣压差+右心房压〕进行评估，并根据吸气时下腔静脉塌陷程度估计右心房压，即完全塌陷为5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），无塌陷为 10 mm Hg，以 sPAP ≥ 40 mm Hg为 PAH。

1.2.3 实验室检查指标 实验室检查指标主要包括血常规、肾功能指标、补体C3、补体C4、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、心电图异常情况及自身抗体谱，其中血常规包括血红蛋白、白细胞计数、白蛋白、总胆固醇、三酰甘油；肾功能指标包括肌酐、尿素氮、尿酸；心电图异常包括明显的Q波、ST段压低、T波倒置、房室传导阻滞、束支传导阻滞及心律失常［8］；自身抗体谱包括抗核抗体 （ANA）、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Ro-52抗体、抗SCL-70抗体、抗PM-SCL抗体、抗JO-1抗体、抗核糖核蛋白抗体（nRNP）、抗着丝点抗体 B（CENP B）。

表1 2013 ACR/EULAR SSc 分类标准（分）Table 1 2013 ACR/EULAR systemic sclerosis classification criteria

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析及正态检验，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用U检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。初治SSc患者SSc相关血小板减少症的危险因素分析采用二元Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义（双侧检验）。

2 结果

2.1 一般资料 本研究初治SSc患者SSc相关血小板减少症发生率为9.7%（12/124）。两组患者性别、身高、体质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；血小板减少症组患者年龄小于非血小板减少症组，病程长于非血小板减少症组，BMI低于非血小板减少症组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 临床表现 两组患者SSc类型及雷诺现象、指尖溃疡、关节肌肉炎、肺间质病变发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；血小板减少症组患者PAH发生率高于非血小板减少症组，差异有统计学意义（P＜0.01，见表3）。

2.3 实验室检查指标 两组患者血红蛋白、白细胞计数、白蛋白、总胆固醇、三酰甘油、肌酐、尿素氮、尿酸及ANA、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Ro-52抗体、抗SCL-70抗体、抗PM-SCL抗体、抗JO-1抗体、CENP B阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；血小板减少症组患者补体C3、补体C4低于非血小板减少症组，心电图异常发生率及nRNP阳性率高于非血小板减少症组，差异有统计学意义（P＜0.01，见表4）。2.4 危险因素 以上述单因素分析结果中有统计学差异的指标为自变量（变量赋值见表5），以初治SSc患者SSc相关血小板减少症为因变量（否=0，是=1）进行二元Logistic回归分析，结果显示，nRNP阳性是初治SSc患者SSc相关血小板减少症的独立危险因素（P＜0.01，见表6）。

表2 两组患者一般资料比较Table 2 Comparison of general information between treatment-naive systemic sclerosis patients with thrombocytopenia and those without

3 讨论

SSc是一种较少见的自身免疫性疾病，临床表现复杂多样。研究表明，血小板广泛参与了SSc患者血管病变、纤维化及自身免疫功能紊乱这三种主要病理改变的发生、发展［1-3］。由于初治患者不受药物治疗影响，其临床特征更能反映疾病本身变化规律，有助于更准确地了解疾病的发生、发展过程，因此本研究特以初治SSc患者为研究对象而分析其临床特征及SSc相关血小板减少症的危险因素。

表3 两组患者临床表现比较Table 3 Comparison of clinical manifestations between treatment-naive systemic sclerosis patients with thrombocytopenia and those without

表4 两组患者实验室检查指标比较Table 4 Comparison of laboratory examination results between treatmentnaive systemic sclerosis patients with thrombocytopenia and those without

研究表明，系统性红斑狼疮伴血小板减少症患者较单纯系统性红斑狼疮患者年轻［9］，SSc伴指尖溃疡者较不伴指尖溃疡者年轻［10］，提示血小板减少症可能在较年轻的系统性红斑狼疮、SSc等自身免疫性疾病患者中更常见，分析其血小板减少的原因可能与血小板激活后释放多种细胞因子导致血管病变、血小板活化后消耗增多且破坏加速等有关，而血管病变易导致指尖溃疡等。本研究结果显示，血小板减少症组患者年龄小于非血小板减少症组，但二元Logistic回归分析未证实年龄是初治SSc患者SSc相关血小板减少症的独立危险因素，分析其原因可能与本研究样本量较小有关，而年龄与血管病变之间的病理生理机制仍需进一步研究。

表5 初治SSc患者SSc相关血小板减少症影响因素二元Logistic回归分析的自变量赋值Table 5 Assignment for independent variables possibly influencing SScassociated thrombocytopenia in treatment-naive patients with SSc included in binary Logistic regression analysis

表6 初治SSc患者SSc相关血小板减少症影响因素的二元Logistic回归分析Table 6 Binary Logistic regression analysis of the influencing factors of SSc-associated thrombocytopenia in treatment-naive patients with SSc

既往研究表明，以 BMI＜20 kg/m2为参照，BMI＞30 kg/m2是SSc患者死亡的保护因素［11］，且BMI降低与SSc患者ESR升高及疾病活动度增加有关［12］，提示BMI降低可能与SSc患者其他多系统损伤及病死率升高有关。本研究结果显示，血小板减少症组患者BMI低于非血小板减少症组，但二元Logistic回归分析未证实BMI是初治SSc患者SSc相关血小板减少症的独立危险因素，分析其原因亦与本研究样本量较小有关。本研究结果还显示，血小板减少症组患者病程长于非血小板减少症组，分析其原因与部分患者初次就诊时间延误较长、未积极有效治疗等有关，而本研究存在一定选择偏倚。

PAH是SSc严重并发症之一，可导致SSc患者极差预后，严重威胁SSc患者生命安全。右心导管检测是诊断PAH的“金标准”，但鉴于其检测复杂性及侵入性，目前临床仍多采用无创心脏超声检查来估测肺动脉压。有研究表明，约9%的SSc患者后期会并发PAH［13］，但由于目前尚无针对SSc并发PAH的特异性治疗方案，因此并发PAH的SSc患者生存率较低，预后较差，而早期发现PAH并积极进行治疗有利于提高SSc患者生存率及生存质量。本研究结果显示，血小板减少症组患者PAH发生率高于非血小板减少症组，究其原因可能包括以下几个方面：（1）SSc相关血小板减少症患者由于病程较长、延误治疗时间较久等而易出现多器官/系统损伤；（2）作为SSc及PAH的主要病理机制，血管内皮损伤不仅可导致微循环障碍并引起组织缺血、缺氧及血小板功能异常，还可导致血小板易于黏附在受损的血管内皮表面并促使血小板聚集和破坏加速，最终造成血小板减少；（3）血小板功能异常可诱导自身免疫功能紊乱并产生自身抗体，而自身抗体介导产生的造血负调控因子可进一步导致血小板减少，同时自身免疫功能紊乱会进一步诱导血小板活化并引起血管损伤及血管重塑，最终导致PAH；（4）大量研究证实PAH患者血小板减少，而血小板活化和血小板功能异常在肺动脉血栓形成及血管重塑过程中发挥着重要的调节作用［14-16］。

补体C3、补体C4是反映部分自身免疫性疾病活动度的常用指标，但其在SSc中的作用尚存在争议。一项针对1 140例SSc患者的研究发现，补体下降与非重叠SSc疾病活动度无直接相关关系，但与指尖溃疡、预计肺活量＜80%及低BMI相关，而指尖溃疡、预计肺活量＜80%及低BMI均与SSc疾病活动度及严重程度相关［17］。本研究结果显示，血小板减少症组患者补体C3、补体C4低于非血小板减少症组，提示SSc相关血小板减少症患者补体系统激活，而体内血小板总数受血小板产生与破坏之间的平衡调节，免疫反应可能通过吞噬作用、补体系统激活、凋亡诱导增强的T细胞介导的细胞毒性作用及抗体介导血小板破坏而导致血小板慢性消耗、减少［18］。

目前，关于SSc常见ANA、抗SCL-70抗体以外的其他抗体研究较少。nRNP是混合型结缔组织病的较特异的抗体，但也存在于SSc患者中。国外文献报道SSc患者nRNP阳性率为2%～14%［18］，本研究中SSc患者nRNP阳性率为12.1%（15/124）。JACOBSEN等［19］研究发现，nRNP阳性与丹麦人群肌炎、关节炎发生风险升高相关，且nRNP阳性者平均发病年龄较小；丁月等［20］进行的一项针对国人的多中心研究结果显示，SSc患者中nRNP阳性者关节肌肉及血液系统（白细胞及血小板减少）受累率较高。本研究结果显示，血小板减少症组患者nRNP阳性率高于非血小板减少症组，且二元Logistic回归分析证实，nRNP阳性是初治SSc患者SSc相关血小板减少症的独立危险因素。

综上所述，血小板不仅具有止、凝血功能，还参与机体炎症和免疫反应，探究血小板在SSc等自身免疫性疾病中的作用是目前研究新领域之一。与单纯初治SSc患者相比，初治SSc相关血小板减少症患者年龄较小，病程较长，BMI、补体C3、补体C4较低，PAH发生率、心电图异常发生率及nRNP阳性率较高，且nRNP阳性是初治SSc患者SSc相关血小板减少症的独立危险因素，因此当初治SSc患者进行自身抗体谱检测发现nRNP阳性时应警惕SSc相关血小板减少症的发生，并注意排除血液系统损伤等；但本研究为单中心、回顾性研究，样本量较小并存在一定选择偏倚、尚缺少长期随访，因此研究结果仍有待更多前瞻性、多中心、大样本量研究来进一步证实，而深入探讨血小板减少对SSc患者死亡率及抗血小板药物对SSc患者病情的影响有望为SSc的治疗提供新的思路和方向。

作者贡献：岳露瑶、何成松进行研究的构思和设计，研究的可行性分析，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；岳露瑶、陶蓓进行文献/资料收集、整理，撰写论文；岳露瑶、徐源进行论文及英文的修订。

本文无利益冲突。