老年糖尿病患者低血糖恐惧感发生情况及其影响因素研究

包頔，余杭青，程正楠，许洪梅，王青龙，邢秋玲*

本研究背景：

糖尿病患者低血糖恐惧感及其对血糖控制和管理的负面影响已引起国内外学者广泛关注。近年来，我国60岁以上老年人糖尿病患病率逐年增加，而老年糖尿病患者更易发生低血糖。2018年美国糖尿病学会（ADA）公布的《糖尿病诊疗指南》强调低血糖与认知障碍密切相关，但目前国内研究多侧重于老年糖尿病患者低血糖发生原因、影响因素及预防，对低血糖恐惧感及低血糖感知受损的研究报道较少见。

本研究价值：

本研究为横断面研究，分析了老年糖尿病患者低血糖恐惧感发生情况及其影响因素，并对相关指标进行了量化，可为今后有针对性地开展老年糖尿病患者低血糖教育及心理、行为干预提供参考。

老年糖尿病患者包括60岁及以后诊断为糖尿病和60岁之前诊断为糖尿病并一直延续至60岁以后的患者［1］。近年来，我国以2型糖尿病为主的糖尿病患者数量急剧增多，其中60岁以上老年糖尿病患者占20%以上［2］。低血糖是一组由多种原因引起的以血糖降低并导致交感神经兴奋和脑细胞缺氧为主的临床综合征，也是影响糖尿病患者实现最佳血糖控制的重要原因。与非老年糖尿病患者相比，老年糖尿病患者普遍病程较长且存在多种合并症、并发症，加之身体功能减退等导致其低血糖发生风险明显升高［3］。低血糖尤其是严重低血糖会增加糖尿病患者心、脑血管事件发生风险及死亡率，而低血糖发作时的不适症状及其产生的不良后果会加重糖尿病患者心理负担，使其产生低血糖恐惧感（fear of hypoglycemia，FOH）。FOH指糖尿病患者由于低血糖经历而影响其血糖控制与管理的行为改变［4-5］，但目前国内研究多侧重于老年糖尿病患者低血糖发生原因与影响因素，针对老年糖尿病患者FOH的研究报道较少见。本研究为横断面研究，旨在分析老年糖尿病患者FOH发生情况及其影响因素，以期为有针对性开展老年糖尿病患者低血糖教育及心理、行为干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样方法，选取2019年3—9月在天津医科大学朱宪彝纪念医院就诊的老年糖尿病患者720例作为研究对象。纳入标准：（1）参照《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》确诊为2型糖尿病［2］：空腹血糖（FPG） ≥ 7.0 mmol/L，空腹指至少8 h内无热量摄入；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L；伴有典型的高血糖症状或高血糖危象且随机血糖≥11.1 mmol/L；（2）年龄≥60岁；（3）病程≥1年。排除标准：（1）合并急性心、脑血管疾病；（2）合并严重慢性肾脏病（分期为5期）；（3）合并严重下肢动脉粥样硬化病变（分期在Ⅲ期以上）；（4）并发严重酮症、视网膜病变（分期在Ⅳ期以上）、足溃疡；（5）伴有焦虑、抑郁等不良心理状态。所有患者自愿参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查表 研究者参考相关文献自行设计《一般资料调查表》收集患者人口学及疾病、低血糖相关信息，其中人口学及疾病相关信息包括性别、年龄、病程、体质指数（BMI）、糖化血红蛋白（HbA1c）、婚姻状况、居住地、居住方式、文化程度、胰岛素使用情况，低血糖相关信息包括近1年内是否发生低血糖及低血糖发生频次、低血糖类型及接受低血糖预防教育情况。低血糖类型参照2013年美国糖尿病协会和内分泌学会工作组报告［6］分为假性低血糖、无症状性、可疑症状性、症状性、严重低血糖，其中假性低血糖指出现典型低血糖症状但任意血糖＞3.9 mmol/L；无症状性指无典型低血糖症状但测得的血糖≤3.9 mmol/L；可疑症状性指有典型低血糖症状但当时未能及时测定血糖、推测血糖≤3.9 mmol/L；症状性指有典型低血糖症状且血糖≤3.9 mmol/L；严重低血糖指血糖≤3.9 mmol/L并伴有神经系统或脑缺氧症状（如抽搐、意识不清、昏迷等），需他人辅助并采取医疗行为干预；患者根据自身经历自行判断低血糖类型。接受低血糖预防教育指患者参加过低血糖知识及预防措施的宣教或课程。

1.2.2 FOH发生情况 采用中文版低血糖恐惧调查表-忧虑量表（CHFSII-WS）对患者FOH发生情况进行评估。CHFSII-WS由穆纯［7］汉化修订而成，Cronbach'α系数为0.904，可用于评价糖尿病患者对低血糖的恐惧程度；该量表共包含13个条目，采用Likert 5级评分法（0～4分），总分0～52分，评分越高提示患者对低血糖的恐惧程度越高，本研究将CHFSII-WS评分为0分者判定为无FOH，否则为有FOH。

1.2.3 低血糖感知受损（impaired awareness of hypoglycemia，IAH）发生情况 采用Gold's法对患者IAH发生情况进行评估。Gold's法由GOLD等［8］于1994年提出，是目前最常用的IAH评估方法且汉化后稳定性良好［9］，该方法仅“你知道你的低血糖是何时开始发生的吗？”一个问题，答案计1～7分，其中1分表示通常能够察觉到，7表示不能察觉到，≥4分提示存在IAH。

1.2.4 糖尿病自我管理行为量表（SDSCA） SDSCA由万巧琴等［10］于2008年汉化修订而成，Cronbach's α系数为0.62；该量表涉及总体饮食、特殊饮食、运动、血糖监测、足部护理、吸烟共6个方面，包含3个维度11个条目，每个条目计0～7分（1个条目为反向计分），总分0～77分，评分越高表明患者自我管理行为越好。

1.3 质量控制 研究者在研究实施前进行统一培训，培训内容主要包括问卷调查指导语和问卷中相应条目含义；问卷当场发放与回收，发现漏填项时及时补充；双人核查并录入数据，多选、错填或漏填率超过5%则视为无效问卷。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件包进行数据分析，采用单样本K-S法进行正态分布检验，本研究计量资料均符合正态分布且方差齐，采用独立样本t检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验或确切概率法；老年糖尿病患者发生FOH的影响因素分析采用二元Logistic回归分析（后退法）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学及疾病相关信息 本研究共发放问卷720份，回收有效问卷690份，问卷有效回收率为95.8%（690/720）。690例患者中男339例，女351例；年龄60～87岁，平均年龄（66.8±5.1）岁；病程1～40年，平均病程（14.7±8.1）年；BMI为 16.8～45.4 kg/m2，平均 BMI为（26.1±3.8）kg/m2；HbA1c为 4.9%～15.3%，平均HbA1c为（8.5±1.7）%；婚姻状况：已婚632例，离异4例，丧偶54例；居住地：城市622例，农村68例；居住方式：独居38例，非独居652例；文化程度：小学及以下141例，初中276例，高中/中专156例，大专76例，本科及以上41例；使用胰岛素者490例，未使用胰岛素者200例。

2.2 低血糖相关信息 690例患者中近1年发生低血糖者328例（47.5%），其中低血糖发生频次为1～5次者276例（84.1%），6～10次者45例（13.7%），＞10次者7例（2.2%）；低血糖类型：假性低血糖29例（8.8%），无症状性10例（3.0%），可疑症状性148例（45.2%），症状性123例（37.5%），严重低血糖18例（5.5%）；接受低血糖预防教育者347例（50.3%）。

2.3 FOH及IAH发生情况 690例患者中有FOH者309例（44.8%），有IAH者71例（10.3%）。

2.4 老年糖尿病患者发生FOH影响因素的单因素分析有、无FOH的老年糖尿病患者性别、病程、BMI、胰岛素使用率、近1年内低血糖发生率、低血糖类型、接受低血糖预防教育者占比、IAH发生率、SDSCA评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；有、无FOH的老年糖尿病患者年龄、HbA1c、婚姻状况、居住地、居住方式、文化程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.5 老年糖尿病患者发生FOH影响因素的多因素分析以单因素分析结果中差异有统计学意义的指标作为自变量（变量赋值见表2），以FOH为因变量（无=0，有=1）进行二元Logistic回归分析（步进概率P＜0.05），结果显示，低血糖类型、低血糖预防教育是老年糖尿病患者发生FOH的影响因素（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

3.1 老年糖尿病患者FOH现状 COX等［11］研究认为，FOH是糖尿病患者在血糖管理过程中由于受到低血糖威胁而产生的一种担忧心理及其导致的相关行为转变，也是限制患者血糖控制达标的重要原因。李亚聪［12］研究结果显示，2型糖尿病患者低血糖发生率为24%，本研究中47.5%（328/690）的患者近1年内发生低血糖，表明老年糖尿病患者低血糖发生率较高。

本研究结果显示，44.8%（309/690）的老年糖尿病患者有FOH，其中近1年内发生低血糖者占60.5%（187/309），提示低血糖导致的血糖调控经济成本增加等可能会无形中加重老年糖尿病患者心理负担及FOH［2］。研究表明，FOH会促使患者为避免低血糖的再次发生而采取某些行为以维持血糖处于较高水平，如减少运动、高糖饮食、减少药量等，进而导致血糖较大波动及糖尿病并发症发生风险升高，影响血糖控制效果及患者生活质量［13］。因此，老年糖尿病患者FOH问题不容忽视，须引起临床工作者、患者及其家属高度重视。

表1 老年糖尿病患者发生FOH影响因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of FOH in elderly diabetic patients

表2 老年糖尿病患者发生FOH影响因素多因素分析的自变量赋值Table 2 Assignment for independent variables associated with FOH in elderly diabetic patients incorporated in multivariate analysis

表3 老年糖尿病患者发生FOH影响因素的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of influencing factors of FOH in elderly diabetic patients

本研究结果还显示，有FOH患者中女性占56.6%（175/309），明显高于无FOH患者的46.2%（176/381），与既往研究结果相符［13-14］，分析其可能原因为：一方面女性糖尿病患者性格敏感、细腻和内敛并会对血糖控制产生一定积极、正向作用，但另一方面女性糖尿病患者上述性格特点使其易受低血糖影响而产生较重的心理负担，不利于情感的释放并易出现焦虑、恐惧等负性情绪［15］。此外，本研究还发现有FOH患者中使用胰岛素者占76.7%（237/309），明显高于无FOH患者的66.4%（253/381），与既往研究结果相似［9，16］，分析其原因为：低血糖是胰岛素治疗的潜在严重并发症，老年糖尿病患者由于认知功能和记忆力减退等而导致胰岛素注射管理能力下降［17］，进而导致低血糖甚至严重低血糖发生风险升高，焦虑和FOH随之加重。

3.2 老年糖尿病患者发生FOH的影响因素 本研究经二元Logistic回归分析发现，低血糖类型、低血糖预防教育是老年糖尿病患者发生FOH的影响因素。

3.2.1 低血糖类型 本研究结果显示，发生过无症状性、可疑症状性、症状性、严重低血糖的老年糖尿病患者FOH发生风险分别是发生过假性低血糖患者的5.627、3.034、4.444、22.414倍，虽然回归方程中严重低血糖对应的95%CI跨度较大，但仍不能否认严重低血糖经历是导致老年糖尿病患者发生FOH的决定性因素［4，9］，其主要原因可能与严重低血糖经历及可能对生命造成的威胁使患者记忆更深刻、受到的心理冲击更大有关。需要指出的是，无症状性低血糖在老年糖尿病患者中并不少见，部分患者由于经历无症状性低血糖而产生的FOH严重程度可能会甚于症状性低血糖经历者，其原因可能与IAH有关，如失去对可能导致意外事件的控制力会降低自我护理信心、增加恐惧感等［14，18］。

3.2.2 低血糖预防教育 低血糖预防教育是指医务工作者对糖尿病患者进行的关于低血糖预防知识及应对策略等的宣教，其主要目的是提高患者对低血糖的认知并减少低血糖的发生。本研究结果显示，有FOH患者中接受低血糖预防教育者占58.9%（182/309），明显高于无FOH患者的43.3%（165/381），这与许洪梅［14］研究结果一致，分析原因可能为：接受过低血糖预防教育的患者能更全面、深刻地了解低血糖所造成的不利影响，因此其对低血糖的重视程度更高、心理负担更重，更易对低血糖产生担忧和恐惧情绪。本研究结果还显示，609例患者中接受低血糖预防教育者占50.3%，有FOH者占44.8%，这就意味着有49.7%的患者未接受过低血糖预防教育，有55.2%的患者自认为没有FOH，提示部分老年糖尿病患者可能对低血糖的认知不足。鉴于已有研究表明我国糖尿病患者对低血糖的认知水平处于中等水平［19］，因此针对糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者的低血糖预防教育不可或缺，但应注意了解患者所需并及时评估其心理状态，采取个体化宣教以免矫枉过正。

3.2.3 IAH IAH患者主要表现为发生低血糖时交感神经兴奋性降低和/或脑功能障碍症状减弱，是严重低血糖的危险因素之一［20］，且伴有IAH者低血糖发生风险较感知正常人群高6倍［21］。有研究表明2型糖尿病患者IAH发生率为8%，且IAH的发生与2型糖尿病患者年龄呈正相关［22］。本研究690例患者中有IAH者占10.3%，提示老年糖尿病患者IAH发生率较高，其原因可能为：老年人因认知功能减退及常存在心、脑、肝、肾等并发症和/或合并症而对低血糖反应迟钝或无症状［17］。ANDERBRO等［23］研究认为，有IAH者FOH严重程度较无IAH者重，分析其可能原因为：有IAH者常无法通过自主感觉及早期预警症状而判断低血糖的发生，易导致严重不良后果甚至死亡，造成的心理负担更重。然而，在本研究进行的二元 Logistic回归分析结果中IAH未进入最终方程，考虑其原因可能与本研究评估工具与以往研究不同、样本量较小等有关，需在今后进一步增加样本量并尝试其他更合适的评估工具。

综上所述，老年糖尿病患者FOH发生率较高（44.8%），而低血糖类型、低血糖预防教育是老年糖尿病患者发生FOH的影响因素。对于老年糖尿病患者的管理，不应忽视低血糖及其所致FOH，而低血糖预防教育虽能够在一定程度上引起患者对低血糖的重视并减少低血糖的发生，但也可能加重其心理负担并导致FOH，从而影响血糖控制达标，因此医务工作者在加强老年糖尿病患者低血糖预防教育、提高患者低血糖风险意识的同时还需注意对其心理状态和IAH进行评估，通过积极探索恰当的、个体化干预措施而减少低血糖及FOH的发生。需要指出的是，本研究为局限于天津地区的单中心、横断面研究，结果尚不能反映我国总体老年糖尿病患者FOH发生情况及相关因素间的因果关系，有待今后开展前瞻性队列研究以明确老年糖尿病患者发生FOH的影响因素，并基于IAH与FOH的相关性而尝试对FOH患者进行血糖意识训练，以提高老年糖尿病患者对自身血糖评估的准确性，最终达到降低低血糖及FOH发生风险的目的。

【编后语】著名糖尿病专家克赖尔教授曾这样描述低血糖这一糖尿病常见并发症：“一次严重的低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消患者一生维持血糖正常所带来的益处”。 对于糖尿病患者来说，重视低血糖并适度保持低血糖恐惧感有利于预防及减少低血糖的发生，但较高水平的低血糖恐惧感可能会成为患者进行自我管理、保持心理健康等的重要障碍。因此，是否应针对低血糖频繁发生的糖尿病患者进行常规低血糖恐惧感筛查？这需要进一步探讨。此外，目前国内使用的低血糖恐惧感测评量表主要针对的是2型糖尿病患者，尚缺乏针对1型糖尿病患者的低血糖恐惧感测评量表及相关研究，值得关注。

作者贡献：包頔进行研究的构思与设计、研究的可行性分析、文献收集与整理，撰写论文；余杭青、程正楠参与研究的设计、数据收集与整理；包頔、许洪梅、王青龙进行论文的修订；邢秋玲负责文章的质量控制及审校，监督管理，对文章整体负责。

本文无利益冲突。