基于死亡率的社区慢性疾病分级的研究报告

柏广浩, 朱方瑜, 吴 洁, 王楚凡, 刘 星, 王劲松

(扬州大学医学院 预防医学教研室，江苏 扬州，225001)

根据《中国健康服务产业发展报告(2015)》[1], 中国健康管理人员缺口巨大，目前营养专业人员还不足1万人，中国每15万人中才有1名健康管理人员。面对如此现状，我们亟需在健康管理人员不充沛的情况下，提高慢性疾病健康管理效率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江苏省扬州市双桥社区2017年1月—2019年12月基本公共卫生服务健康管理人群为研究对象，因该社区位于扬州市中心区域，且老年人口比率与全扬州大市的老年人口比率接近，具有一定的代表性。本研究共纳入63 550人，其中男30 349人，女33 201人。社区人群健康资料中的一般人口学资料包括性别、年龄、婚姻状况、人口流动情况、常住类型、医疗付款方式、民族、身体状况、慢性疾病情况。婚姻状况分为已婚、未婚、离婚、丧偶、未知5个类别; 医疗付款方式分为医疗保险、新型农村合作医疗(新农合)、全自费、全公费、其他5个类别; 户籍人口与非流动人口归为常住人口，其余归为非常住人口。慢性疾病包括高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、精神病、恶性肿瘤等。

1.2 研究方法

本研究人群血压分级标准[2]: ① 正常血压为收缩压(SBP)<120 mmHg且舒张压(DBP)<80 mmHg; ② 正常高值为SBP 120～<140 mmHg和/或DBP 80～<90 mmHg; ③ 1级高血压病(轻度)为SBP 140～<160 mmHg和/或DBP 90～<100 mmHg; ④ 2级高血压病(中度)为SBP 160～<180 mmHg和/或DBP 100～<110 mmHg; ⑤ 3级高血压病(重度)为SBP≥180 mmHg或DBP≥110 mmHg; ⑥ 单纯收缩期高血压病为SBP≥140 mmHg且DBP<90 mmHg。根据患者血压水平、现存危险因素、靶器官损害、伴发临床疾病[慢性肾脏病(CKD)、糖尿病]进行危险分层[3], 分为低危、中危、高危、很高危4个级别。分层标准见表1。

表1 患者危险分层标准

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 社区人群一般资料情况

社区人群一般资料显示，各年龄段男、女人群分布比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。社区男、女人群的人口学资料如常住人口类型、婚姻状况、医疗付款方式比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表2 不同年龄段社区人群性别分布情况

表3 社区男、女人群的人口学资料比较

2.2 社区人群患高血压病影响因素的Logistic回归分析

以是否患有高血压病为因变量，以性别、年龄段、医疗付款方式、婚姻状况、常住类型和民族作为自变量，建立Logistic回归模型。婚姻状况为未知、医疗付款方式为其他等人群的归属不明确，未纳入回归模型进行分析。变量名称及赋值见表4。Logistic回归分析结果显示，社区人群中女性患高血压病的风险仅为男性的74.9%; 医疗付款方式以医疗保险人群为参照，新农合人群和全自费人群患高血压病风险分别是医疗保险人群的91.1%、57.3%; 未婚人群和丧偶人群患高血压病风险分别为已婚人群的62.2%、86.9%; 随着年龄的增长，患高血压病风险逐步升高。见表5。

表4 Logistic回归分析的变量名称及赋值

表5 社区人群患高血压病影响因素的Logistic回归分析

2.3 高血压病患者合并其他慢性疾病情况

本研究共收集了6种常见慢性疾病，社区人群中高血压病患者合并其他慢性疾病的情况见表6。

表6 社区人群中高血压病患者合并其他慢性疾病情况

2.4 高血压病患者社区分级分层管理现状

参照血压分级标准，将社区高血压病患者分为4个级别，同时根据基本公共卫生服务信息数据库中已有的分层信息，对高血压病患者进行分层，结果显示，高危、中危、低危患者的死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 社区高血压病人群分层与死亡情况

2.5 不同人口学特征人群的死亡率

不同人口学特征人群的死亡率比较差异有统计学意义(P<0.001)。见表8。

表8 不同人口学特征人群的死亡率比较

2.6 社区全人群死亡的多因素Logistic回归分析

患者合并多种慢性疾病是普遍现象，为了评价各种慢性疾病对社区全人群死亡的影响，以是否死亡为因变量，以是否患高血压病、冠心病、脑卒中、糖尿病、精神病和恶性肿瘤为自变量，对影响人群死亡的慢性疾病进行多因素Logistic回归分析。Logistic回归分析结果显示，年龄是死亡的独立危险因素，女性是保护因素; 6种常见慢性疾病中，高血压病、冠心病和精神病均不是社区全人群死亡的独立危险因素，患有恶性肿瘤、脑卒中、糖尿病3种慢性疾病均可增高死亡风险，风险由大到小依次为恶性肿瘤、脑卒中、糖尿病。恶性肿瘤患者人群的死亡风险是未患恶性肿瘤患者的5.725倍，脑卒中患者人群的死亡风险是未患脑卒中人群的3.690倍，糖尿病患者人群的死亡风险是未患糖尿病人群的1.877倍。见表9。

表9 社区高血压病人群死亡的多因素Logistic回归分析

2.7 高血压病患者合并其他慢性疾病的死亡情况

本研究纳入的社区人群中有高血压病者10 547例，高血压病患者合并其他慢性疾病的死亡情况见表10。

表10 高血压病合并不同慢性疾病患者的死亡情况(n=10 547)

2.8 基于死亡风险的高血压病患者分级

高血压病合并恶性肿瘤患者死亡率最高，虽然高血压病合并恶性肿瘤和糖尿病患者，高血压病合并恶性肿瘤和冠心病患者死亡率为0%, 但考虑到恶性肿瘤可能导致存活者存在偏倚，将高血压病合并恶性肿瘤者归为“特殊类”，该类别死亡率高达16.92%。

高血压病患者合并脑卒中、精神病时死亡率超过10%, 因此将脑卒中和精神病定义为“橙色”风险因素，“橙色”风险等级的死亡率达10.33%。具备橙色风险因素者再增加其他风险因素，则风险等级提升至“红色”，其死亡率达14.77%。

高血压病患者未合并脑卒中和精神病时，合并冠心病或者糖尿病均会导致死亡率增高，如果患者同时合并冠心病和糖尿病，其死亡率更高，与合并脑卒中的患者相近。因此，将冠心病和糖尿病定义为“黄色”风险因素，当具备2个黄色风险因素时，风险等级提升为“橙色”。

仅合并冠心病和糖尿病的高血压病患者，其风险等级为“黄色”，死亡率为4.15%, 高于仅患有高血压病的患者，即“绿色”风险等级，死亡率为1.53%。各级别患者死亡率呈阶梯样表现，例数也逐级递减。见表11。

表11 基于死亡风险分级的高血压病患者死亡情况

3 讨 论

中国高血压病、糖尿病患病率逐年升高，且呈年轻化的趋势[4]。心血管疾病已经成为中国严重的公共卫生问题[5-6]。在所有心血管疾病患者中，高血压病患者几乎占了50%, 严重威胁着人们的生命健康[7-8]。

目前国内的高血压病管理模式主要有: ① 社区综合防治。由社区医务人员采用药物和非药物治疗对患者进行管理，该模式可提高高血压病治疗率和控制率，降低并发症发生率和患者死亡率[9]。② 自我管理模式。患者在社区医务人员的协助下对自身进行治疗和预防性的保健管理，该模式在提高患者认知水平、强化健康自评管理、增强自我效能等方面有明显效果[10]。研究[11]发现，高血压病自我管理下的患者在生活习惯、行为方式等方面评分显著优于分级管理模式，且自我管理模式在管理干预方面也优于规范化随访管理模式。③ 医院-社区一体化管理模式。由三甲医院专科医生、社区全科医师和社区工作者组成高血压病管理团队，秉承分级管理、双向转诊和患者自我管理的理念，给患者提供专业、连续的管理[12]。

中国慢性疾病患者数量较多，但健康管理人员相对缺乏。因此，根据社区人群资料，在高血压病健康管理中，需要将那些死亡率高的慢性疾病组合进行单独重点管理，因为这部分患者死亡率高，但是总例数较少，便于管理，延长这部分人群的预期寿命也可以有效地延长整个社区人群的预期寿命。传统的高血压病管理模式下，高血压病患者往往在出现明显症状时才前往社区卫生服务中心寻求治疗，但社区医务人员数量明显不足，高血压病管理效率不高[13], 而群组干预模式将自我管理、同伴宣传以及个体药物治疗及康复有机地结合在一起，调动了患者的主动性，充分利用了社区资源，减轻了社区医务人员的劳动负荷，提高了高血压病的管理效率[14]。

本研究社区人群健康资料主要是通过社区责任医师、护士、村医入户调查收集资料，建立健康档案，而不是在就诊过程中发现高血压病、糖尿病患者。本研究依据社区人群患慢性疾病组合的死亡率，将社区高血压病人群按照患慢性疾病种类分为5个风险等级。本研究发现，死亡率高的社区人群患有的慢性疾病数量和种类具有一定的特征，这部分人群数量较少，但是死亡率要明显高于其他人群，因此可以将这部分人群集中管理，以减轻患者家庭负担，减少社区高血压病管理工作量。由于该部分人群还患有其他慢性疾病，因此需要借助院内集中管理的优势，对这些患者也采取相应的慢性疾病看护方法和干预措施，而对于其他死亡率较低的群体，则应采取相对宽松的管理方式，以延长这部分高危人群的寿命，提高社区人群的期望寿命。

综上所述，本研究分析高血压病合并其他慢性疾病患者的死亡因素，划分出合并不同慢性疾病组合的人群，并比较不同组合的人群死亡率，确定了“黄色”风险因素(冠心病和糖尿病)，以及“橙色”风险因素(脑卒中和精神病)。本研究还将社区高血压病人群分为紫色、红色、橙色、黄色、绿色5个风险等级，其在高血压病患者中的人群构成比分别为0.62%、0.73%、2.02%、21.81%和74.83%, 其对应的人群死亡率分别为16.92%、14.77%、10.33%、4.15%、1.53%, 实现了风险管理等级规划和人群规模可控规划，便于社区运用实施。