慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的强化肠内营养治疗

李全业, 仇正锋, 张国培, 向 斌, 顾铭忠

(东南大学医学院附属盐城医院, 1. 急诊医学科, 2. 重症医学科, 江苏 盐城, 224000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是临床常见的呼吸系统疾病，该病易反复发作，可导致炎症反应加剧，严重影响患者的生活质量[1-2]。AECOPD患者多伴有营养不良，导致机体免疫力下降，感染风险增高，患者机械通气时间和住院时间均延长，研究[3-4]推荐应尽早给予肠内营养治疗。本研究探讨经鼻饲管给予胃肠动力药物的强化肠内营养治疗方案在行机械通气的AECOPD患者中的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月—2018年12月江苏省盐城市第三人民医院(东南大学附属盐城医院)重症医学科收治的60例行机械通气治疗的AECOPD患者为研究对象，随机分为2组，每组30例。对照组男18例，女12例，平均年龄(50.0±15.0)岁; 治疗组男20例，女10例，平均年龄(53.0±12.0)岁。纳入标准: ① 患者年龄≥18岁; ② 患者血流动力学平稳，不需要给予大量血管活性药物或大量补液; ③ 患者给予肠内营养治疗时间大于3 d; ④ 患者符合COPD的相关诊断标准。排除标准: ① 机械通气48 h内死亡者; ② 血流动力学严重不稳定者; ③ 存在多脏器功能衰竭(MODS)者; ④ 合并恶性肿瘤者; ⑤ 存在严重的腹胀、短肠综合征等肠内营养治疗禁忌证者。

1.2 方法

入住ICU 24～48 h后，所有AECOPD患者均需要给予肠内营养治疗，目标供应量应达到25～30 kcal/(kg·d), 营养剂所需量根据理想体质量进行计算。采用肠内营养输注泵，采取经鼻饲管持续输注肠内营养的方式，控制输注速度、每小时输注量。根据患者身体情况选择合适的肠内营养制剂，治疗过程中将患者床头抬高至30°, 防止相关并发症的发生。

对照组参考《中国重症加强病房危重病患者营养支持指导意见(2006)》的相关标准进行肠内营养治疗[5]，每6 h监测1次胃残余量，治疗从小剂量开始，逐渐增加至目标要求营养剂量。若胃残余量小于100 mL, 需要增加鼻饲速度; 若胃残余量100～200 mL, 则维持鼻饲速度; 若胃残余量连续2次检查结果大于200 mL, 则要减慢输注速度，必要时停用。

治疗组按照理想体质量计算每日热量需求量，并实施肠内营养: ① 根据患者每天肠内营养需求总量，计算平均输注速度，若肠内营养需求总量为2 000 mL/d, 则输注速度为83 mL/h。若因为检查或者其他原因暂停治疗，再次启动治疗时需要重新调整输注速度，但不得超过150 mL/h。② 肠内营养治疗前需要应用促胃肠动力药物，每8 h经鼻饲管注入1次。③ 提高患者胃残余量至300 mL。若胃残余量小于300 mL, 则不需要调整输注速度; 若胃残余量大于等于300 mL, 则降低输注速度; 若胃残余量仍较多，则要中止肠内营养治疗，根据监测情况逐步增加至目标量。

1.3 观察指标

① 分别在治疗前及治疗第3、7天抽取患者静脉血，比较2组患者血红蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TF)、谷氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、空腹血糖(Glu)水平。② 比较2组患者机械通气时间、留置ICU时间、总住院时间、营养达标时间、28 d病死率。③ 观察2组并发症发生情况。

2 结 果

2.1 2组患者治疗前后相关指标比较

治疗第3、7天，治疗组PA、ALB、TF、ALT、AST水平显著优于对照组(P<0.05), 2组其他指标比较无显著差异(P>0.05)。见表1。治疗组患者机械通气时间、留置ICU时间、总住院时间、营养达标时间显著短于对照组(P<0.05), 而2组患者28 d病死率比较无显著差异(P>0.05)。见表2。

表1 2组患者治疗前后临床相关检验指标比较

表2 2组患者临床观察指标比较

2.2 2组并发症发生情况比较

治疗组发生呕吐4例，腹胀6例，腹泻2例，吸入相关性肺炎5例; 对照组发生呕吐2例，腹胀5例，腹泻2例，吸入相关性肺炎3例。2组并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

重症AECOPD患者长期处于慢性缺氧状态且右心功能不全，导致胃肠道长期慢性缺血、缺氧，进一步可进展为营养不良，导致机体免疫力下降，感染愈发难以控制[6-7]。研究[8-9]认为，早期肠内营养支持治疗可以缩短重症患者有创机械通气时间，可降低腹胀、腹泻等并发症发生率以及病死率。本研究患者早期使用胃肠动力药物治疗，促进了胃肠蠕动和胃排空，强化了肠内营养供给，改善了患者的临床症状。

研究[10]证实，应用促胃肠道动力药物(甲氧氯普胺)可以提高胃残余量阈值，使危重患者营养达标时间显著缩短。本研究应用枸橼酸莫沙必利片治疗，显著增强了APECOPD患者的胃肠动力，加速胃排空，患者营养达标时间显著缩短。本研究结果显示，实施强化肠内营养方案的治疗组患者的相关营养指标(白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白)水平显著提高，表明患者机体的营养状况显著改善[11-12]。AECOPD患者存在缺氧及被动性肝充血等情况，对肝功能有明显影响，通过改善肺部通气以及给予强化营养支持治疗，可使患者肝功能指标显著好转。研究[13-14]显示，早期肠内营养支持治疗可以减少肠道菌群移位的发生，降低相关炎性指标水平，增强机体免疫力，改善呼吸肌功能，改善患者预后。本研究结果显示，治疗组患者机械通气时间、留置ICU时间、总住院时间、营养达标时间显著短于对照组(P<0.05), 与国外相关研究[15-17]结果相近。

综上所述，经鼻饲管给予胃肠动力药物的强化肠内营养治疗方案可显著改善AECOPD患者的预后，缩短患者机械通气时间、留置ICU时间、总住院时间、营养达标时间。