早期呼吸机治疗对急性呼吸窘迫综合征患者肺循环功能及炎症反应的影响

张 翔, 赵新春

(1. 武警第一机动总队直升机支队乌鲁木齐场站卫生队, 新疆 乌鲁木齐, 830017;2. 中国人民解放军空军军医大学第一附属医院 急诊科, 陕西 西安, 710032)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是临床常见的呼吸系统危急重症，在各种致病因素的影响下，患者肺泡Ⅱ型上皮细胞损伤，肺泡表面活性物质不足，进而导致肺不张、肺泡塌陷、肺顺应性下降，若救治不及时可导致患者死亡[1]。呼吸机治疗可能增加肺部感染的风险，因此临床上一般在患者常规治疗24 h后症状仍无改善时再进行呼吸机治疗。研究[2]显示，早期采用呼吸机持续正压通气治疗可减少呼吸肌做功，改善肺功能，纠正机体缺氧状态，改善患者预后。研究[3]发现, ARDS患者血管内皮多糖蛋白复合物层(肺血管内皮细胞表面的保护性结构)被破坏，导致肺毛细血管内皮功能损害、通透性增强，肺间质、肺泡腔内炎性渗出物增多，病情加重。黏结蛋白聚糖-1(Syndecan-1)是存在于血管内皮多糖蛋白复合物层的物质，血管内皮多糖蛋白复合物层结构被破坏后，Syndecan-1以游离状态释放入血[4]。本研究探讨早期呼吸机治疗对ARDS患者肺循环功能和Syndecan-1水平的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8月—2017年1月空军军医大学第一附属医院收治的ARDS患者80例，根据治疗方法的不同分为对照组和观察组，每组40例。对照组男21例，女19例; 年龄28～73岁，平均(56.31±5.58)岁；原发疾病类型包括肺部感染6例，肺挫伤18例，胃内容物吸入9例，重度烧伤4例，胰腺炎3例。观察组男19例，女21例; 年龄27～74岁，平均(56.41±5.67)岁; 原发疾病类型包括肺部感染13例，肺挫伤15例，胃内容物吸入7例，重度烧伤3例，胰腺炎2例。

纳入标准: ① 符合《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》[5]中的相关诊断标准者; ② 出现呼吸急促和呼吸窘迫者，呼吸频率大于28次/min; ③ 经胸部CT或X线检查显示双肺浸润阴影者; ④ 年龄27～74岁者。排除标准: ① 合并严重休克者; ② 合并心源性肺水肿者; ③ 合并肝、肾功能障碍者; ④ 合并精神疾病者; ⑤ 心律失常者。2组患者年龄、性别分布、原发疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2组患者均给予常规对症治疗，积极治疗原发疾病，静脉注射特步他林解痉、氨溴索祛痰，给予面罩吸氧，纠正酸碱失衡以及水、电解质紊乱，预防心律失常、心力衰竭。对照组患者在常规治疗24 h后症状仍无改善时再进行呼吸机治疗。采用美国美敦力PB 840呼吸机，呼吸模式为同步间歇指令通气、压力支持通气及呼气末正压模式，呼吸频率12～18 次/min, 潮气量4～7 mL/kg, 吸呼比 1.0∶(1.5～2.0), 呼气末正压5～12 cmH2O。患者呼吸衰竭症状消退后逐步撤机。观察组患者给予同步早期呼吸机治疗，在入院后立即进行呼吸机治疗。呼吸机治疗方法与对照组相同。

1.3 检测方法

应用心脏超声、PiCCO监测仪监测治疗前后的肺循环血流动力学参数。在局麻状态下穿刺股动脉、锁骨下静脉，置入动脉压力管、中心静脉管，连接PiCCO模块。经中心静脉导管注射15 mL冰生理盐水，记录肺循环阻力(PVR)、血管外肺水(EVLW)、平均肺动脉压(MPAP)、右室每搏功指数(RVSWI)。

治疗前后抽取患者空腹静脉血5 mL, 以3 000转/min离心10 min后分离血清，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、中性粒细胞弹性蛋白酶(NE)、Syndecan-1，检测仪器为美国伯腾公司ELX800多功能酶标仪，试剂盒购自南京建成生物工程研究所。

1.4 观察指标

观察2组患者治疗前后肺循环指标(PVR、EVLW、MPAP、RVSWI)、血气指标{动脉血氧分压[pa(O2)]、动脉血二氧化碳分压[pa(CO2)]、氧合指数[pa(O2)/FiO2]、血氧饱和度(SaO2)}以及PCT、TNF-α、IL-1β、NE、Syndecan-1水平。观察2组患者并发症发生情况及急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分。APACHE Ⅱ评分越高表示病情越重。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0进行数据处理，计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用[n(%)]描述，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者治疗前后肺循环指标比较

治疗前, 2组患者肺循环指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组患者PVR、EVLW、MPAP水平高于对照组, RVSWI水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后肺循环指标比较

2.2 2组患者治疗前后血气指标比较

治疗前, 2组患者血气指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组患者pa(O2)、pa(O2)/FiO2、SaO2水平高于对照组,pa(CO2)水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后血气指标比较

2.3 2组患者治疗前后PCT、TNF-α、IL-1β、NE、Syndecan-1水平变化

治疗前, 2组患者PCT、TNF-α、IL-1β、NE、Syndecan-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组患者PCT、IL-18、TNF-α、NE、Syndecan-1水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后PCT、TNF-α、IL-1β、NE、Syndecan-1水平变化

2.4 2组患者并发症发生情况比较

观察组患者并发症发生率为17.50%, 低于对照组的42.50%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]

2.5 2组患者治疗前后APACHE Ⅱ评分比较

治疗前，对照组与观察组患者APACHE Ⅱ评分分别为(21.12±4.13)、(20.13±5.02)分，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组患者APACHE Ⅱ评分为(12.01±3.12)分，低于对照组的(17.29±3.48)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

ARDS多继发于肺部疾病、严重创伤、感染、中毒等危急重症，具有起病急骤、进展迅速、致死率高等特点[6]。急性呼吸衰竭患者的肺泡表面活性物质严重不足，导致肺泡塌陷，肺部顺应性下降，进而出现严重的低氧血症，临床表现为呼吸窘迫、双肺浸润等，需要及时采取有效措施缓解呼吸窘迫，纠正低氧血症状态[7]。

无创呼吸机是通过增加呼气末压力来促使肺泡氧气交换，改善肺通气功能，恢复组织供氧，同时减少患者呼吸肌做功，提高肺泡内压，减轻肺水肿程度[8]。无创呼吸机可改善患者氧合功能，增加心肌供氧，减轻心脏负荷，减少回心血量，可发挥一定的心脏保护作用[9]。目前，临床上对于呼吸机治疗时机的选择仍存争议。本研究观察组患者给予同步早期呼吸机治疗，结果显示患者肺循环指标、血气指标均显著优于常规治疗者(P<0.05), 提示早期应用呼吸机可有效改善急性呼吸窘迫综合征患者的肺循环功能，纠正机体缺氧状态。若无创呼吸机治疗后患者症状未改善或全身情况恶化，应及时改为有创通气，必要时可采取俯卧位通气以改善全身缺氧状态，缓解呼吸窘迫。

研究[10]证实，多种效应细胞、炎症介质参与ARDS的发生和进展。PCT是一种急性时相反应蛋白，在严重感染、脓毒血症、多器官功能衰竭时血浆PCT水平明显升高，可反映全身炎症反应的活跃程度[11]。TNF-α是引起ARDS的重要细胞因子，主要由肺泡巨噬细胞分泌，不仅可直接引起急性肺组织损伤，还可激活内皮细胞、血小板，释放大量氧自由基，同时还可刺激促炎因子的释放，引起瀑布样级联反应[12]。IL-1β可与TNF-α相互诱导，激活内皮细胞，诱导血管内一氧化氮过度释放，是引起循环休克的关键因素[13]。本研究观察组患者血清PCT、TNF-α、IL-1β水平显著低于对照组患者(P<0.05), 提示采用早期呼吸机治疗ARDS可更好地抑制炎症因子的合成和释放，防止病情的进一步发展。

NE可引起局部中性粒细胞聚集，而中性粒细胞释放的炎症因子、趋化因子又可加重局部炎性反应，进而加重肺损伤[14]。ARDS患者的血管内皮多糖蛋白复合物层被破坏，大量Syndecan-1释放入血，导致肺血管内皮细胞受损[15]。本研究观察组患者血清NE、Syndecan-1水平显著低于对照组(P<0.05)，提示早期采用呼吸机治疗ARDS可更好地保护血管内皮多糖蛋白复合物层，减轻患者的肺损伤程度。本研究还发现，观察组气胸、急性胃黏膜病变、呼吸机肺炎、多器官功能衰竭等并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，提示早期应用呼吸机治疗ARDS的安全性较好。

综上所述，早期应用呼吸机治疗可有效降低ARDS患者呼吸机相关并发症的发生率，抑制炎症反应，改善患者肺循环功能。