莫西沙星联合卷曲霉素对耐多药肺结核患者痰菌转阴率及免疫功能的影响

刘 杰, 赵英仁

(1. 西安交通大学, 陕西 西安, 710049; 2. 陕西省汉中市中心医院 感染性疾病科, 陕西 汉中, 723000;3. 西安交通大学第一附属医院 感染性疾病科, 陕西 西安, 710077)

耐多药肺结核是指对2种以上抗结核药物具有耐药性的肺结核，其传染性较强，加之患者多伴有不同程度的免疫功能缺陷，治疗较为困难。结核杆菌侵入人体后，可促使单核细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等免疫细胞释放降钙素原(PCT)、白细胞介素-17(IL-17)、C反应蛋白(CRP)等大量炎性因子，导致机体免疫功能异常[1]。目前，临床主张联合多种抗菌药物治疗，以完全清除耐多药肺结核患者体内结核分枝杆菌[2]。卷曲霉素属于消炎抗生素药物，1979年被用于抗结核领域，可通过阻碍结核杆菌生成而发挥抗结核作用。莫西沙星作为新型氟喹诺酮类抗生素，对肺炎链球菌、部分金黄色葡萄球菌、嗜血流感菌等常见呼吸道病菌具有较强的抗菌活性，可用于治疗慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎、皮肤及软组织感染等。本研究探讨卷曲霉素联合莫西沙星对耐多药肺结核患者血清T细胞亚群、PCT水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月—2016年7月本院耐多药肺结核患者82例，随机分为2组，每组41例。实验组男24例，女17例; 年龄24～68岁，平均(46.24±10.88)岁; 体质量指数(BMI)为21～25 kg/m2, 平均(23.37±1.25) kg/m2; 病程4～35个月，平均(10.56±2.95)个月。对照组男22例，女19例; 年龄23～69岁，平均(45.76±11.33)岁; BMI为20～25 kg/m2, 平均(22.56±1.44) kg/m2; 病程4～36个月，平均(9.36±3.28)个月。2组基线资料如年龄、病程、BMI、性别等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核批准。

诊断标准: ① 符合耐多药肺结核诊断标准[3]; ② X线胸片检查结果显示典型肺结核病变; ③ 痰结核菌涂片培养呈阳性; ④ 结核菌经罗氏培养，确诊为耐多药肺结核。纳入标准: ① 病程短于3年者; ② 耐药范围包含异烟肼、利福平在内的至少2种药物; ③ 患者自愿签署知情同意书。排除标准: ① 合并其他急慢性感染者; ② 合并重要脏器器质性病变者; ③ 合并自身免疫性疾病者; ④ 对本研究药物不耐受者; ⑤ 合并肺外结核者。

1.2 方法

入院后2组给予常规治疗，口服丙硫异烟胺0.20 g/次, 2次/d, 口服吡嗪酰胺片0.75 g/次, 2次/d, 口服力克肺疾0.30 g/次, 3次/d。实验组给予莫西沙星(四川国为制药有限公司，国药准字H20163262)及卷曲霉素(华北制药股份有限公司，国药准字H20173199), 静脉滴注卷曲霉素0.75 g/次, 1次/d, 口服莫西沙星0.40 g/次, 1次/d, 强化期采用卷曲霉素、莫西沙星、丙硫异烟胺、吡嗪酰胺片、力克肺疾化疗3个月，巩固期采用莫西沙星、吡嗪酰胺片、丙硫异烟胺、力克肺疾化疗9个月，共12个月。对照组给予左氧氟沙星(河北天成药业股份有限公司，国药准字H20064117)及卷曲霉素，卷曲霉素用法、用量与实验组相同，口服左氧氟沙星0.50 g/次, 1次/d, 疗程同实验组。2组治疗过程中需口服水飞蓟宾, 70.00 mg/次, 3次/d。

1.3 检测方法

采集患者清晨空腹肘静脉血5 mL, 2 500转/min离心15 min, 取上清液，保存于-70 ℃冰箱中待测。应用美国贝克曼库尔特有限公司生产的 EPICS®ALTRA(TM)型流式细胞仪测定CD4+CD25+/CD4+、CD4+CD25+CD127low/CD4+; 酶联免疫吸附检测法测定血清PCT、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL-17、白细胞介素-1(IL-1)、总蛋白(TP)、碱性磷酸酶(AKP)、丙氨酸转氨酶(ALT)。

1.4 观察指标

① 比较2组痰菌转阴率。治疗结束后，痰涂片查抗酸杆菌3次、结核菌培养1次，痰培养及痰涂片均呈阴性，即为痰菌转阴。② 比较2组不良反应。③ 比较2组治疗前后CD4+CD25+/CD4+、CD4+CD25+CD127low/CD4+水平变化。④ 比较2组治疗前后PCT、TNF-α、IL-17、IL-1水平变化。⑤ 比较2组治疗前后TP、AKP、ALT水平变化。

1.5 统计学分析

2 结 果

实验组痰菌转阴率为90.24%(37/41), 高于对照组的70.73%(29/41), 差异有统计学意义(P<0.05)。2组心率过快、白细胞减少、肝功能损伤等不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组不良反应比较[n(%)]

治疗前, 2组血清T细胞亚群比较差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组CD4+CD25+CD127low/CD4+、CD4+CD25+/CD4+水平较治疗前显著降低，且实验组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组血清T细胞亚群比较 %

治疗前, 2组血清炎性因子水平比较无显著差异(P>0.05); 治疗后, 2组IL-17、TNF-α、IL-1、PCT水平较治疗前显著改善，且实验组TNF-α、IL-1、PCT水平显著低于对照组, IL-17水平显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组血清炎性因子水平比较 ng/mL

治疗前, 2组肝功能指标比较无显著差异(P>0.05); 治疗后, 2组ALT、AKP水平显著高于治疗前，TP水平显著低于治疗前，但2组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组肝功能指标比较

3 讨 论

近些年，由于肺结核治疗药物使用不当，导致结核杆菌转变为耐药菌，进而引起耐多药肺结核。研究[4]显示，肺结核患者耐药率在25%以上，耐多药率在10%以上。既往临床多采用丙硫异烟胺、吡嗪酰胺片、力克肺疾等常规治疗，虽可改善患者症状、延缓病情，但整体疗效欠佳。原因可能是耐多药肺结核患者体内空洞病灶分布大量结核分枝杆菌，可在一定程度上增强耐药性，破坏组织黏膜，导致纤维化增生，抑制药物渗入病灶。

针对耐多药肺结核患者，临床尚无特效治疗方法，多根据结核分枝杆菌耐药机制采取防治措施，从根本上减少耐菌药产生，预防结核病。世界卫生组织(WHO)推荐应用二线注射类抗结核药物、氟喹诺酮类药物治疗耐多药肺结核，氟喹诺酮类药物主要包含左氧氟沙星、莫西沙星等，其中左氧氟沙星应用最为广泛，耐药率较高; 莫西沙星是第4代氟喹诺酮类药物，可通过抑制结核分枝杆菌DNA转录、复制而杀死肺泡内外耐药结核分枝杆菌[5]。研究[6]显示，莫西沙星抗结核菌活性是左氧氟沙星的8倍左右。为进一步避免结核分枝杆菌对多种药物产生耐药性，临床主要采取多种抗菌药物联合治疗。氨基糖苷类药物是目前治疗耐多药肺结核的主要药物，包含卡那霉素、卷曲霉素、链霉素、阿米卡星等，上述4种药物均存在不同程度交叉耐药性，其中卷曲霉素交叉耐药性最低。卷曲霉素属于环多肽类药物，可阻断转录翻译过程，抑制DNA复制，杀灭结核分枝杆菌，与其他抗结核药物联用的疗效较好[7]。本研究结果发现，实验组痰菌转阴率为90.24%, 显著高于对照组的70.73% (P<0.05)，可见卷曲霉素联合莫西沙星能发挥协同效应。

结核病发生、发展、转归与机体免疫功能异常存在一定关联性，特别是耐多药肺结核患者，多伴有免疫功能下降[8]。肺结核患者免疫应答包括体液免疫、细胞免疫，其中T淋巴细胞介导的细胞免疫对肺结核患者免疫功能具有重要影响。CD4+T淋巴细胞亚群免疫平衡状态是影响结核病耐药性的主要因素, CD4+CD25+T淋巴细胞对Th细胞免疫反应具有保护性抑制，可减轻过强免疫反应对机体的损伤。一旦机体感染结核杆菌，免疫反应异常强烈, CD4+CD25+T淋巴细胞对Th细胞免疫反应保护性抑制可升高CD4+CD25+水平，而CD4+CD25+CD127low调节性T细胞能更加有效反映CD4+CD25+T淋巴细胞介导的细胞免疫功能。温俊霞等[9]研究指出，耐多药肺结核患者体内CD4+CD25+CD127low/CD4+水平、CD4+CD25+/CD4+水平呈高表达，经卷曲霉素联合莫西沙星治疗后呈降低趋势，可能与联合用药能促使机体免疫功能恢复有关。本研究结果显示，实验组治疗后CD4+CD25+CD127low/CD4+、CD4+CD25+/CD4+水平显著低于对照组(P<0.05)，说明卷曲霉素联合莫西沙星能杀灭结核分枝杆菌，改善患者病情，促进免疫功能恢复。

结核分枝杆菌侵入肺部后，刺激机体释放大量渗液、纤维蛋白、炎症细胞，而周围细菌则可通过释放脂多糖、内毒素，促使T淋巴细胞、单核细胞活化，分泌炎性因子，同时可促使巨噬细胞募集于病变区域，诱发炎性级联反应，严重损害肺组织细胞，引发病灶纤维化。PCT是新型细菌感染指标，相较于传统细菌感染指标，其灵敏度及特异度较高。研究[10]显示, PCT水平与细菌感染严重程度呈正相关。IL-17是由辅助性T淋巴细胞17(Th17)生成，可介导炎性反应，促使机体免疫应答。一旦耐多药肺结核患者Th17细胞免疫应答受到抑制, IL-17水平迅速降低。TNF-α、IL-1是炎性标志物，在肺结核患者肺损伤中具有重要作用。本研究结果显示，实验组治疗后TNF-α、IL-1、PCT水平显著低于对照组, IL-17水平显著高于对照组(P<0.05), 提示卷曲霉素联合莫西沙星能显著减轻炎性反应，延缓病情进展。本研究还发现, 2组治疗后ALT、AKP水平显著高于治疗前, TP水平显著低于治疗前，但2组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明联合用药对耐多药肺结核患者无显著影响，安全性较高。

综上所述，耐多药肺结核患者采用莫西沙星联合卷曲霉素治疗安全、有效，可提高痰菌转阴率，调节血清T细胞亚群水平，降低血清PCT水平，且对肝脏功能影响较小。