手术室卫生与手术患者切口感染情况分析

□ 戴贤红 DAI Xian-hong 徐小春 XU Xiao-chun

手术切口感染是指手术部位的皮肤或皮下组织或手术深部器官或腔隙术后30天内发生的院内感染。手术切口感染约占到整个院内感染的15%左右。术后发生切口感染是手术常见并发症，尤其对于二级手术[1]。术后切口感染增加患者的身心痛苦，延长住院治疗时间，影响术后康复进程及质量，增加患者的经济负担及引发医患纠纷，严重影响患者及家属生活质量。手术切口感染与其他任何感染一样，是多种危险因素的叠加，围绕人、机、料、法、环各环节进行不断改进，是降低手术切口感染最基本的原则[2]。本研究对根治手术过程中实施二级手术时手术室环境相关指标进行监测，分析相关指标与患者术后切口感染的相关性，为制定完善手术室切口感染防控措施提供参考。

资料及方法

1.一般资料。选择我院2016年1月-2018年12月普外科日间手术上午时段同一组医护人员及对应的1834例二级普外科手术患者作为研究对象。病例入选标准：(1)年龄18～65岁，病情及患者身体状况符合手术治疗指征；(2)患者手术切口部位均为二类切口手术(即为可能感染切口)；(3)术前明确无身体其它部位感染；(4)术前均按照《抗生素临床应用指导原则》合理使用或不使用预防性抗生素；(5)患者及家属均了解参加此次研究利弊，愿意配合各项研究工作，签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重呼吸系统、消化系统、血液系统、泌尿系统、神经系统疾病者；(2)手术过程中有植入物者；(3)因非治疗原因致随访未结束而退出试验、失访或死亡者；(4)随访资料不完整者。

2.方法。每台手术前对手术室空气进行卫生学监测，手术中及手术结束后对物体表面进行卫生学监测，手术中对医护人员手卫生监测，术前、术后对消毒灭菌剂细菌污染量监测。手术完成后每位患者随访1个月，根据其临床表现及病原菌培养等结果判断其是否发生手术切口感染。将手术室环境监测指标按照是否合格分组，统计不同分组的患者切口感染发生率并进行组间比较。按照是否发生切口感染分组，统计两组患者手术室环境监测结果并进行组间比较。

3.观察指标及方法。观察手术室空气卫生学监测、物体表面卫生学监测、医护人员手卫生监测、消毒灭菌剂细菌污染量监测及术后切口感染情况。

3.1 手术室空气卫生学监测。每台手术开始前15分钟，采样人员进入手术室，将普通营养琼脂平皿按照普通手术室采样标准放置于各采样点：面积＞30m2，采用4角加中央共5点布点法，四角布点位置距离墙壁1m。采样点高度距离地面1m左右；按照从里到外的方式逐一打开平皿，平皿盖扣放于平皿旁，暴露15分钟，按照从外到里的顺序逐一盖上平皿盖，及时送至恒温培养室培养。培养结果判断标准：细菌菌落总数≤4cfu/皿为空气卫生学合格。

3.2 物体表面卫生学监测。每台手术中、手术结束后对门把手、所用器械表面、玻璃器械、手术台面、手术物品表面等采用棉拭子采样法采样检测卫生学指标。对于规则物体器械表面，采用5cm×5cm标准的灭菌规格板放在被检物体表面，用生理盐水浸湿采样棉拭子1支，于规格板空格内横竖往返涂抹并同时转动棉拭子5次，连续采样1～4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检行微生物培养。对于小型物体或者曲面则采用棉拭子直接在物体表面按涂抹采样送检。卫生学判断标准：物体表面菌落总数≤5cfu/cm2。

3.3 医护人员手卫生监测。每台手术过程中，随机对主刀医生、辅助医生和上台护士手消毒后、医生接触患者前采样。采样棉拭子涂抹法：受检者并拢五指，将浸有生理盐水的采样棉拭子1支在双手曲面从指根到指端往返擦拭并同时转动棉拭子2次，一只手涂擦面积大约30cm2，将取样人员接触棉拭子部分剪去，放置到10ml采样液试管内及时送检行微生物培养。手卫生判断标准：主刀医生、辅助医生及上台护士≤5cfu/cm2为合格。

3.4 消毒灭菌剂细菌污染量监测。每台手术结束后，对手术所用消毒剂灭菌剂取样，在无菌条件下，用无菌注射器抽取1ml进行微生物培养。消毒剂细菌菌落总数≤100cfu/ml且未检出致病菌为合格，灭菌剂中无细菌生长为合格。

3.5 术后切口感染诊断标准参照《医院感染诊断标准(试行)》[3]对患者术后进行观察，疑似切口感染者取样进行微生物培养，判断是否发生切口感染。手术切口感染诊断标准：术后30天内，患者出现以下情况中的至少一项则判为切口感染：(1)手术切口表浅部位出现脓性分泌物；(2)无菌下采集表浅切口部位体液或组织，微生物培养结果为阳性；(3)出现表浅皮肤疼痛或压痛、局部肿胀、红、热且手术医师有意打开表浅切口手术部位，除非切口部位微生物培养为阴性；(4)手术医师诊断为表浅切口手术部位感染或深部切口感染或器官腔隙感染；(5)深部切口引流出或穿刺抽到脓液；(6)切口裂开或者医师打开可见脓性分泌物或有发热(≥38℃)，局部有疼痛或压痛；(7)手术医师诊断为深部切口感染；(8)器官或腔隙引流液或穿刺液呈脓性；(9)再次手术探查器官或腔隙有感染证据。

4.统计学处理。采用SPSS22.0软件进行数据分析，计数资料用率(%)表示，行 χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，本研究所有数据均符合正态分布，采用t检验。p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.手术后切口感染率及感染类型构成。1834例患者共确诊为切口感染81例，感染率4.42%。感染部位构成见表1。

表1 术后切口感染类型构成

2.手术室环境监测指标不同监测结果与患者术后切口感染率的比较。手术室空气卫生学、医护人员手卫生、消毒灭菌剂卫生学监测及物体表面卫生学监测不合格患者术后切口感染率显著高于合格的手术患者(p＜0.05)，见表2。

表2 手术室环境不同监测结果与患者术后切口感染率比较

3.两组手术室环境监测指标检测结果的比较。切口感染组手术患者手术室空气卫生学监测、物体表面卫生学监测、医护人员手卫生监测、消毒灭菌剂细菌污染量监测带菌量明显高于未发生切口感染的患者(p＜0.05)。见表3。

表3 两组手术室环境监测指标检测结果比较

4.手术室环境与患者手术切口感染的相关性分析。经Spearson相关性分析显示，手术室空气卫生学监测、医护人员手卫生、消毒灭菌剂卫生学监测及物体表面卫生学监测不合格与患者手术切口感染呈正相关(r值=0.674、0.713、0.657、0.598，p值均＜0.05)。

讨论

院内感染率是评价医院综合管理水平的重要指标。手术切口感染是院内感染中的重要类型。手术必须建立切口，并从切口进入机体实施治疗过程。就手术切口的定义来看，手术切口感染不仅仅指切口处的皮肤和皮下组织感染，还包括通过手术切口进入后实施治疗操作的器官、脏器、腔隙等部位的感染[4]。手术室空气中悬浮的细菌及操作者手、手术衣、手术所用器械、设备辅料等受到污染所携带的致病菌是导致切口感染的常见感染源[5]。当然也有一部分切口感染是术后创口换药或者引流管倒流等导致的切口感染，但这种情况仅占极少部分。手术室内的操作者、器械辅料及空气带菌量指标是广义的环境指标[6-7]。严格管理手术过程中手术环境指标是防控手术切口感染最关键的措施。

本研究对手术室环境相关指标(空气卫生学监测、物体表面卫生学监测、医护人员手卫生监测、消毒灭菌剂细菌污染量监测)与手术患者发生切口感染之间存在的关系进行分析，以期让手术室相关人员明确围手术过程中应如何控制手术室环境指标，降低手术切口感染率。结果显示，手术室空气卫生学、医护人员手卫生、消毒灭菌剂卫生学监测及物体表面卫生学监测不合格与患者手术切口感染呈正相关。说明手术室环境的人、机、料、法、环等卫生学检查带菌量超标都会对手术切口产生重大的影响[8-9]。如何加强手术室环境管理，提高手术室环境指标的合格率，降低与患者切口直接接触的人、机、料、环境的带菌量是防范手术切口感染的关键[10-11]。首先，人是一切因素中最为重要的因素，提高手术室医护人员无菌操作意识及微生物基础知识的培训，使其牢固树立微生物无处不在，直接、间接与患者接触的一切表面都需要做到尽可能无菌的观念，即“有菌观念、无菌操作”的意识[12]。从个人卫生、着装、洗手、拿取传递物品等环节逐一自查是否符合手术室无菌操作规范，定期分析，定期形成报告，不断强化自身的无菌操作技能和意识。其次，还应加强硬件设施的改建，二级切口手术属于控制区，对环境的压差、送风回风速度、温度湿度、环境消毒灭菌方法及周期都有严格的规定[13-14]。但实际手术前、手术过程中及术后清洁等方面能否保证符合规范要求，手术室环境管理人员是否具备专业的净化室管理知识，这些并未引起医院管理者的足够重视。手术室环境空气净化系统硬件及管理不到位，可能导致院内感染暴发，是非常可怕的后果，必须重视手术室空气质量的管理[15]。

综上所述，手术室环境卫生学指标不合格与患者术后切口感染直接相关，手术室环境指标的维护需要加强对手术室医护人员关于感染防控相关知识的培训及考核、加强设备物料消毒、消毒灭菌剂的监管，以期提高手术室环境卫生学监测合格率，降低患者切口感染率。