临床护理路径在乳腺癌患者PICC置管化疗中的应用研究

□ 袁海萍 YUAN Hai-ping

乳腺癌是一种临床常见恶性肿瘤，对患者身体健康以及生命安全构成巨大威胁[1]。在我国医疗科技飞速发展的背景下，PICC(经外周静脉穿刺中心静脉)置管被广泛应用于临床，其目的是为患者提供持续的静脉输液治疗[2]，作为乳腺癌患者长期化疗的最佳置管方式，具有留置时间长、操作简单等优点，但也存在一定的风险，如果静脉输液置管期间护理不当，极易降低患者生活质量，如何提高乳腺癌化疗患者静脉输液置管期间的生活质量是临床亟待解决的问题。本研究选取2017年2月至2019年2月本院收治的乳腺癌化疗患者作为研究对象，对PICC置管在乳腺癌化疗患者中的应用及对患者的影响进行研究。

资料与方法

1.临床资料。研究选取2017年2月至2019年2月期间在本院治疗的乳腺癌化疗患者作为研究对象。纳入标准：(1)经手术病理诊断确诊为“乳腺癌”。(2)患者知情并签署知情同意书。排除标准：(1)哺乳期、妊娠期女性。(2)合并其他恶性肿瘤者。(3)合并呼衰、心衰者。(4)合并器质性疾病者及严重感染疾病者。研究共纳入符合条件的患者92人，采用随机数字表法分入对照组和研究组，两组患者分别安置不同病房，床位固定，护士排班固定。对照组接受常规护理，研究组接受临床护理路径，两组患者年龄、TNM分期、置管长度比较差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 患者一般资料

2.方法

2.1 对照组，采用常规护理：包括密切监测患者生命体征、严格遵循医嘱治疗等常规护理。

2.2 研究组，采用临床护理路径。成立临床护理路径小组，由护士长、护士组成，人数控制在6～8人。小组成员均接受专业培训且通过考核，熟练掌握临床护理路径、乳腺癌、化疗、PICC置管的相关内容。(1)入院时：护士热情、主动向患者介绍医院、病区环境以及医务人员，让患者尽快熟悉医院治疗环境，消除对陌生环境的紧张感。(2)检查前：护士详细告知患者相关检查的意义、目的、方式、重要性以及注意事项等，同时指导患者配合检查。(3)置管前：①评估：护士根据患者化疗周期、化疗方案、临床诊断等评估是否可进行静脉置管，主动与主治医师沟通，积极解决相关问题。②物品准备：置管前1天测量患者体温，告知患者清洁胸壁皮肤，更换干净衣物。准备2支利多卡因、2支肝素钠、2000mL等渗盐水。③心理护理：护士积极评估患者心理状态，结合患者职业、文化程度、病情、性格特点等展开一对一的心理疏导，告知患者静脉置管的重要性，赢得患者的理解和配合。(4)置管中：护士告知患者尽可能放松身体，密切观察血管变化情况，判断有无药物外渗以及静脉炎等并发症发生，耐心倾听患者主诉，尽可能满足患者需求。(5)置管后：①置管口护理：置管后2～4小时内应用沙袋压迫，24小时内密切观察患者置管部位皮肤有无出血、渗血、血肿等情况，如果出现局部疼痛，可能与置管局部刺激、伤口未愈合等有关，一般可自行消失。定期对置管口消毒，及时更换纱布。②冲管、封管：每次输注药液前必须冲管，以10mL等渗盐水通过脉冲正压方式冲管，冲管之前应回抽血液，确保无损伤针在输液港体内。封管时以10mL以上的注射器回血，见回血之后可采用正压脉冲方式冲管，当等渗盐水剩余1～2mL时，可边拔针边夹管。对于容易堵管、高凝状态的患者，每2～3周可采用溶栓药物稀释液进行规范化封管，防止血管腔中形成血栓。③更换敷贴：每周更换1～2次敷贴，每周更换1次无损伤针，必须先冲管，后拔针，拔针之后及时用无菌敷贴覆盖，同时按压5分钟，并告知患者敷贴部位24小时内必须保持干燥。④并发症预防：一般在置管24小时内局部皮肤可见瘀斑，皮肤存在紧绷感，可以沙袋压迫数日即可自行消失。如果置管皮肤周围出现局部硬块、疼痛、皮肤红肿等症状，应高度警惕感染，可予以抗生素静脉输注。对于导管堵塞的患者，可通过血栓溶解酶灌注或者压力性冲管，必要时可将导管取出。置管之后经过拍摄胸片，判断导管是否发生脱落、扭曲、移位等，结合导管的堵塞程度决定是否将静脉输液装置拔出。⑤健康教育：告知患者置管之后，可从事体育锻炼、家务劳动、日常工作，但置管侧的手臂不可进行引体向上、打篮球、外展运动等。

3.观察指标与判定标准。比较两组患者并发症发生率、SAS评分(护理前、护理1月后)、QOL评分(护理前、护理1月后)、患者护理满意度。

3.1 并发症发生率：主要统计导管脱落、导管堵塞、感染、局部瘀斑的发生情况。

3.2 采用焦虑自评量表(SAS)评定患者焦虑状况。SAS量表是美国杜克大学医学院Zung1965年编制而成，由20个问题组成，每个问题分为4级评分标准：“1”表示没有或很少时间有；“2”表示小部分时间有；“3”表示相当多时间有；“4”是绝大部分或全部时间有。其中第5、9、13、17、19个问题为反向计分。由统计者将各项分数相加乘以1.25，取其整数部分，即得标准分。按照中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑[3]。此表在国内广泛应用，其信度和效度已经考证。检测时请被测人仔细阅读卷上导语，时间限制30分钟以内，问卷全部收回。

3.3 采用生活质量量表(QOL)测评患者生活质量。参照孙燕[4]改编的肿瘤患者生活质量(QOL)评定标准对两组患者进行测评，测评内容包括12项指标，每项指标分5个等级，每个等级1分，总分最低为12分，最高60分。51～60分为生活质量良好，41～50分为较好，31～40分为一般，21～30分为差，小于20分为极差，分值越高，则生活质量越好[5]。

3.4 护理满意度：科室自制满意度调查问卷，总分为100分，≥80分(很满意)、60～79分(满意)、≤59分(不满意)，满意度=(很满意+满意)例数/总例数。

4.统计学方法。用SPSS25.0软件分析处理数据，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用例数和百分比表示，采用卡方检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.比较两组患者并发症发生率。研究组导管脱落、导管堵塞、感染、局部瘀斑等并发症发生率(4.35%)显著低于对照组(23.91%)，差异有统计学意义(p＜0.05)，见表1。

表1 两组患者并发症发生率[n(%)]

2.比较两组患者SAS评分。护理前两组患者SAS评分差异无统计学意义(p＞0.05)，护理后两组患者的焦虑状况显著改善，SAS评分均显著低于护理前，组内比较差异有统计学意义(p＜0.05)；组间比较，研究组SAS评分降幅明显大于对照组，SAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)，见表2。

表2 两组患者SAS评分(分，±s)

表2 两组患者SAS评分(分，±s)

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3.两组患者QOL评分比较。护理前两组患者QOL评分差异无统计学意义(p＞0.05)；护理后两组患者QOL评分均显著高于护理前，差异有统计学意义(p＜0.05)，且研究组QOL评分显著高于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)，见表3。

表3 两组患者QOL评分(分，±s)

表3 两组患者QOL评分(分，±s)

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4.两组患者护理满意度比较。研究组患者护理满意度(93.48%)显著高于对照组(69.57%)，差异有统计学意义(p＜0.05)，见表4。

表4 两组患者护理满意度[n(%)]

讨论

据调查，近年来我国乳腺癌的发病率逐年增高，且发病人群呈年轻化趋势，已成为我国女性恶性肿瘤之首[6]。通过长期外周静脉置管输液进行化疗是临床治疗乳腺癌的重要手段，但由于化疗药物对组织以及血管刺激性较大，极易对患者静脉造成损伤，增加静脉炎、渗透性损伤等并发症的发生，延长患者住院时间，增加成本，且浪费大量的医疗资源，已引起业界的高度关注。

临床研究表明：将近80%的乳腺癌患者对自身疾病以及化疗缺乏全面的了解，健康知识掌握程度低下，PICC置管化疗期间普遍存在不同程度退缩、焦虑等情绪，一定程度上影响了患者治疗疾病的积极性、配合度，降低了化疗效果，不利于机体康复，故对于乳腺癌化疗患者实施有针对性、有规律的护理显得极为重要[7-8]。

本研究结果显示，研究组患者并发症发生率、护理后SAS评分显著比对照组低，护理后QOL评分以及护理满意度显著高于对照组(p＜0.05)，说明临床护理路径在乳腺癌化疗患者PICC置管中的安全性、有效性较高。

本研究表明，临床护理路径在乳腺癌患者PICC置管输液化疗时具有以下优势：(1)临床护理路径是针对乳腺癌患者PICC置管输液化疗制定的系列护理对策，对其诊疗过程进行了规范，有利于患者诊疗。(2)临床护理路径包含了持续质量改进、整体护理、循证医学、质量保证等，将时间作为横轴，患者入院治疗、护理、检查等护理手段作为纵轴，形成了标准的护理治疗流程，使得护理人员可以针对乳腺癌患者PICC置管输液化疗进行规范护理治疗，为患者提供最佳的治疗结果[9-10]。(3)临床护理路径提高了护理人员对PICC置管并发症等风险事件的预见性，加强对穿刺部位观察，有助于护理人员及早发现异常，及早采取针对、积极、有效的对策，最大限度预防PICC置管并发症发生，节省了大量的医疗资源，减少了患者住院成本，更符合现代医学发展的需求，现已得到临床高度认可与赞同。

综上所述，乳腺癌化疗患者在PICC置管期间采用临床护理路径，可显著降低并发症发生，减轻患者焦虑情绪，提升生活质量，提高患者满意度，构建和谐、良好的护患关系。