肝癌晚期患者疼痛管理及综合干预效果分析*

□ 张玉凤 ZHANG Yu-feng 李娟 LI Juan

原发性肝癌是我国最为常见的消化道恶性肿瘤，多数患者入院确诊时已处于肝癌晚期，此时失去了最佳手术时机，而患者伴随有肝区疼痛、消瘦、腹胀、乏力、腹泻、黄疸、上消化道出血等症状[1]。由于肝癌组织本身、病灶转移及放化疗、手术等治疗措施，给患者带来难于忍受的癌痛，使得癌痛成为晚期肝癌患者最为常见的并发症，严重影响患者的睡眠和生活质量[2]。因此，有必要对晚期肝癌患者进行疼痛管理和干预，减轻患者的痛苦，降低焦虑抑郁程度，提高生存质量。为此，本研究对80例原发性肝癌晚期患者进行疼痛管理和综合干预措施，取得了满意的干预效果，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料。选取2018年1月-2019年5月在台州医院消化肿瘤内科收治的160例原发性肝癌晚期患者作为研究对象，将2018年1月-2018年12月收治的80例肝癌患者作为对照组，2019年1月-2019年5月收治的80例肝癌患者作为观察组。纳入标准：(1)通过肝穿刺活检证实为原发性肝癌；(2)均处于晚期；(3)生存时间≥2个月；(4)能够正常语言交流；(5)对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)有严重认知障碍或智力障碍者；(2)有严重心肺功能障碍者、肝性脑病者；(3)伴有其他恶性肿瘤者；(4)不配合干预研究者。本研究得到医院伦理委员会的批准，两组患者的性别、年龄、Child-Pugh评分、干预前疼痛程度等比较差异无统计学意义(p＞0.05)，见表1。

表1 患者一般资料

2.研究方法。对照组采用传统的基础护理和癌痛护理。观察组在对照组的基础上，给予疼痛管理及综合干预：(1)成立疼痛管理小组：由护士长、医生、护士等组建管理小组，制订疼痛护理方案，并跟踪、监督、评价、反馈疼痛管理情况。(2)加强责任护士疼痛管理知识的培训，完善疼痛评分工具，制订疼痛控制目标。(3)疼痛管理措施：疼痛教育(入院24小时内完成疼痛健康教育，发放疼痛宣教手册、观看疼痛控制视频、向患者家属介绍疼痛评估方法)、定期疼痛评估(采用视觉模拟评分法(VAS)，入院2小时内完成首次评估，评分≤2分，当天停止测量；评分≤4分，每天测量2次；评分≥5分，每天测量3次)、卡尔森式疼痛管理(采用药物镇痛、非药物镇痛相结合的方式，当VAS评分＜6分时，多为心理因素所致，给予心理安慰、音乐疗法、放松训练、分散注意力、陪伴等方式进行镇痛；VAS评分为6～8分时，采取保护性、舒适性体位，并给予冷敷、穴位按摩等方法进行镇痛，若镇痛效果不明显或VAS评分≥9分，应立即报告主管医生，采取三阶梯镇痛给药方案，注意用药剂量、时间、效果，及时评估、记录、反馈、调整等)。

3.观察指标

3.1 疼痛控制和管理情况：包括患者是否定期接受护士的疼痛评估(定期疼痛评估率)、患者是否配合护士对疼痛的评估(疼痛评估配合度)、护士对患者的疼痛情况是否给予相应的止痛措施并记录(有止痛措施及记录率)、患者是否向护士反馈处理后的疼痛缓解情况(疼痛处理反馈率)。

3.2 焦虑和抑郁评分：分别于干预前、干预2周后采用Zung焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)[3]进行评估，量表均有20个条目，每个条目计1～4分：“1”没有或很少时间，“2”小部分时间，“3”相当多的时间，“4”绝大部分或全部时间，计分项目逆向处理和标化后总分范围为25～100分，其分值越高表示焦虑或抑郁程度越高。SAS标准分的分界值为50分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑；SDS标准分的分界值为53分，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁。

3.3 止痛效果：显效：患者治疗后无疼痛，疼痛级别降低≥2个级别，无须使用止痛药或使用较低阶梯止痛药；有效：患者疼痛程度减轻，但仍有疼痛感，仍然使用原止痛药或降低阶梯止痛药；无效：患者疼痛无明显改善，仍然使用原止痛药或增加用药量；总有效率= (显效例数+有效例数)/总例数×100%。

3.4 疼痛控制满意度：干预2周后采用自制疼痛控制满意度评价问卷，总分100分，≥90分为非常满意，70～89分为满意，＜70分为不满意，满意度= (非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

4.统计学处理。采用SPSS20.0软件进行数据处理，计数资料组间比较采用四格表或R×C表χ2检验；计量资料组间比较采用t检验；p＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.两组患者疼痛控制和管理情况比较。观察组定期疼痛评估率、疼痛评估配合度、有止痛措施及记录率、疼痛处理反馈率等水平均明显高于对照组(p＜0.05)，见表2。

表2 患者疼痛控制及管理情况 [n(%)]

2.两组患者焦虑和抑郁评分比较。干预前，两组患者的SAS、SDS评分比较差异无统计学意义(p＞0.05)，但两组患者均存在一定程度的焦虑和抑郁(SAS平均分≥50分，SDS平均分≥53分)；干预后，观察组的SAS、SDS评分均低于对照组 (p＜0.01)，见表3。

表3 患者的焦虑和抑郁评分(分，±s)

表3 患者的焦虑和抑郁评分(分，±s)

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3.两组患者止痛效果及疼痛控制满意度比较。观察组患者的止痛总有效率为86.25%，高于对照组的68.75% (p＜0.01)；观察组患者的疼痛控制满意度为92.50%，高于对照组的72.50%(p＜0.01)，见表 4。

表4 患者的止痛效果及疼痛控制满意度[n(%)]

讨论

疼痛管理和综合干预对原发性肝癌晚期患者疼痛管理效果及情绪的影响。本研究显示，观察组干预后的定期疼痛评估率、疼痛评估配合度、有止痛措施及记录率、疼痛处理反馈率明显高于对照组，这与周光花等人[4]报道疼痛管理干预可以提高原发性肝癌患者的疼痛控制管理水平的结果相似。通过系统化疼痛教育、定期疼痛评估、卡尔森式疼痛管理等方法，提高肝癌患者对癌痛知识的认知及对控制癌痛的重视程度，积极配合癌痛评估和干预治疗，提高了控制癌痛的依从性[5]，也增加了医护人员的癌痛管理水平，从而改善了疼痛控制和管理效果。本研究还显示，观察组患者干预后的焦虑抑郁评分均低于对照组，林雪棉等人[6]也证实疼痛强化管理可改善肝癌患者的不良情绪。患者在得知自己罹患晚期肝癌时，普遍存在明显的焦虑、抑郁及恐惧情绪，再加上晚期癌痛的刺激和经历，使得患者的心理状态、情绪容易受到波动[7]。卡尔森式疼痛管理通过心理疏导、放松训练、分散注意力、物理疗法、药物疗法等分阶段控制疼痛，减轻了患者的疼痛感，同时也调节了患者的紧张、焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪。

疼痛管理和综合干预对原发性肝癌晚期患者止痛效果和疼痛满意度的影响。本研究显示，观察组患者干预两周后的止痛总有效率为86.25%，高于对照组的68.75%，这与郭伟[8]等人报道疼痛管理可明显缓解患者疼痛程度的结果相近。卡尔森式疼痛管理是一种根据疼痛评估结果提供综合干预措施的实践方法，它以循证医学的最佳证据为依据，结合患者的病史、个体疼痛情况、医护人员的临床经验等，充分利用各种资源为患者提供疼痛管理的相关医疗服务[9]。本研究所提供的综合干预措施，是以患者全面评估为基础，根据不同疼痛程度采取针对性干预措施，使得患者的止痛效果更好。本研究还显示，观察组患者干预后的疼痛控制满意度水平为92.50%，高于对照组的72.50%，这与吴云燕等人[10]关于卡尔森疼痛管理可提高患者的疼痛控制满意程度和舒适度的报道相近，这也从侧面说明卡尔森疼痛管理的有效性。加强患者的疼痛管理和综合干预，能够提高患者疼痛评估和治疗的依从性，强化患者对疼痛的自护能力，缓解紧张、焦虑、抑郁等负性情绪，减轻了癌痛程度，从而获得了较好的疼痛控制满意度。