手术分级管理及其对外科手术质量的影响研究

□ 朱岚泓 ZHU Lan-hong 蔡子英 CAI Zi-ying 陈定超 CHEN Ding-chao 罗敏娟 LUO Min-juan 谢娇娇 XIE Jiao-jiao

外科手术是具有高技术、高风险的有效医疗手段，由团队实施完成，在医院医疗工作中占据重要地位[1-2]。外科手术的质量不仅与医师的技术操作能力、手术技术的成熟程度相关，也与医院的管理水平、医疗技术水平密不可分[3]。对外科手术实行分级管理即医院按照一定标准把手术进行分类分级，建立健全手术医师管理、手术审批及风险评估制度等，并据其安排相应等级的医生实施手术[4-5]。本研究通过对我院实施手术分级管理前后的外科手术患者进行分析，现报告如下。

材料与方法

1.临床材料。选取2017年1月-2018年6月实施手术分级管理后的外科手术患者作为管理组，共8743例，包括男性5152例，女性3591例；年龄23～69岁，平均年龄(41.37±3.07)岁；手足外科3124例，骨科1938例，胸外科208例，整形美容科1031例，眼科359例，普外科640例，泌尿外科785例，神经外科143例，妇科515例。另选取2015年7月-2016年12月实施手术分级管理前的外科手术患者作为对照组，总共7654例，包括男性4593例，女性3061例；年龄20～75岁，平均年龄(40.97±3.15)岁；手足外科3278例，骨科1819例，整形美容科812例，眼科339例，普外科603例，泌尿外科273例，神经外科43例，妇科487例。两组外科手术患者在性别、年龄、科室分布情况无统计学意义上的差别(p＞0.05)。

2.方法

2.1 收集管理组与对照组外科手术患者的病历资料及问卷资料，包括性别、年龄、手术类型及科室分布、再次手术及医疗纠纷发生情况、医院规范性评分等，并进行分类整理、记录和分析。

2.2 手术分级管理方法概要。(1)以手术及医疗操作分类(国际疾病分类第九次修订临床修改本第三卷，ICD-9-CM-3)为依据，建立标准化手术名称字典库。(2)依据标准化手术名称字典库，结合手术风险、技术难度、复杂程度予以分级，由易至难将全部手术分为四级。经医院手术管理委员会审定，最终确定手术分级目录。(3)由科室对手术医师的专业能力进行初步审核，医疗技术临床应用管理委员会对上报的审核合格者进行评定并授予相应的权限，建立手术医师权限档案。(4)建立包括手术项目和资格准入的动态化管理机制，医院根据学科专业发展的实际情况对手术项目更新完善，对各手术医师的能力进行动态评价，使手术分级管理公开、透明。(5)完善手术审批及风险评估制度，根据手术分级审批制度，明确主治医师、副主任医师、主任医师、科主任等对《手术通知单》的审批、签发权限。同时，根据手术团队的合作能力、手术级别、手术者的操作技能等制定医院手术风险评估报告。

3.观察指标。根据患者的病历资料及问卷资料等分别记录实施手术分级管理前后各级手术量、非计划再次手术及医疗纠纷发生情况、I类切口手术抗菌药物预防使用率、抗菌药物使用时程(24h内)合格率、医院规范性评分。其中，医院规范性评分包括患者主观评价以及医院客观评价2个方面，总分100分，分数越高，手术操作等越规范。

4.统计学方法。数据采用SPSS18.0进行处理，所有计数资料均以百分率(%)表示，组间比较选择t检验。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用χ2检验进行比较，等级资料采用秩和检验进行比较。以p＜0.05为差异具有显著性。

结果

1.实施手术分级管理前后两组各级手术量对比。实施手术分级管理后，管理组各级手术量均较对照组有明显增长，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表1。

2.两组非计划再次手术及医疗纠纷发生情况的比较。实施手术分级管理后，管理组非计划再次手术及医疗纠纷发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(p＜0.05)。见表2。

表1 两组各级手术量比较(例)

表2 两组非计划再次手术及医疗纠纷情况比较

3.实施手术分级管理前后两组I类切口手术抗菌药物预防使用率及抗菌药物使用时程(24h内)合格率对比。实施手术分级管理后，管理组I类切口手术抗菌药物预防使用率显著低于对照组，抗菌药物使用时程(24h内)合格率显著高于对照组，差异均有统计学意义(p＜0.05)。见表3。

表3 两组Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况

4.实施手术分级管理前后两组医院规范性评分比较。实施手术分级管理后，管理组医院规范性评分显著高于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表4。

表4 两组医院规范性评分比较

讨论

手术分级管理是以提高医疗质量、保障患者医疗安全为目标的医疗质量管理手段。我院在既往调查研究的基础上，发现手术管理存在的问题，进行持续改进，并于2017年1月开始实施手术分级管理。由于外科手术种类纷繁复杂，手术医师数量及手术权限各有不同，某些医生可能只在某些研究方向上有专长，并不具备开展授予级别所有手术项目的能力[6]。此外，马晓等[7]研究指出部分医院仍以职称、工作年限等为依据授予医师权限，对医师的评价仍然过多的停留于表面，缺乏对其综合实际操作能力的评估等，容易影响手术医师积极性，导致手术质量下降，且易产生一系列的术后并发症，非计划再次手术甚至死亡，使得医疗纠纷发生率较高。故而，人工管理方法已日渐无法胜任数据的调整、更新与获取。本研究结果显示，实施手术分级管理后，各等级手术数量均较实施前有明显增长，这与田静亚等研究所得结果相似[8]。由此可见，手术分级管理的实施充分激发手术人员的积极性、调动手术者特长。手术分级管理进一步建立健全手术医师管理档案和手术动态管理，完善手术审批及风险评估制度，手术医师在经严格考核合格后即可独立开展，从而大大增加了手术范围和业务量。同时，手术医师接受不断评估和淘汰，有助于增加危机意识，手术质量日益精进，进而建立自己的手术品牌，降低术后死亡率及医疗纠纷发生率。实施手术分级管理后，管理组术后非计划再次手术及医疗纠纷发生率显著低于对照组，可显著改善患者预后，有助于提升医院的公众形象[9-11]。

医疗质量是医院生存和发展之本，手术分级管理是其重要内容之一，也是重点和难点，关系着患者的健康甚至生命。手术分级管理将医疗技术准入和人员资质准入相结合，强调手术资质、手术安全，实现了手术管理的科学性[12-13]。其中，手术操作及用药的规范性与手术成功与否密切相关。既往众多研究指出，外科手术多为I类切口，包含较多的侵入性操作，容易引起手术创伤而降低患者抵抗力，加之耐药菌株增多、菌群失调，术后感染成为外科手术最为常见的术后并发症之一[14-15]。因此，外科手术中抗菌药物的合理使用至关重要。本研究结果显示，管理组I类切口手术抗菌药物预防使用率显著低于对照组，抗菌药物使用时程(24h内)合格率显著高于对照组，说明在手术分级管理下，抗菌药物的使用更加合理。手术分级管理紧密结合医院的医疗水平及医疗技术，以制度形式确定各科室、各级医师可开展的手术项目及范围，使手术管理结构和功能更加规范、科学，能够有效确保手术操作、用药的规范性和患者安全。本研究结果显示，实施手术分级管理后，管理组医院规范性评分显著高于对照组。

综上所述，实施手术分级管理是确保手术质量和患者安全的重要措施，手术相关质量指标逐渐趋于科学合理，有效提高医疗质量，缩短手术时长，提高手术室运行效率，树立医院的良好口碑。今后，医院的工作方向是进一步精细化手术分级管理，着重提高手术资质的准入门槛及质量，保障医疗安全。