围手术期低体温控制对术后PACU出室时间影响的研究

李娟, 韩宇, 潘浩, 刘毅

(1山东大学附属省立医院麻醉手术科, 山东 济南 250012; 2山东大学齐鲁医院麻醉手术科, 山东 济南 250012)

围手术期低体温是指在麻醉和手术中出现的非控制性体温<36 ℃的现象, 其在择期手术中的发生率为26%～90%[1]。低体温会降低代谢率、心肌收缩力, 减少心输出量, 产生代谢性酸中毒, 导致凝血功能的改变, 增加术中出血和术后并发症的发生率, 对手术患者的危害较大[2]。同时低体温可影响肾脏功能、麻醉药物代谢及患者的苏醒时间[3]。因此, 针对造成低体温的原因进行有效控制是麻醉手术护理和麻醉医生重要工作之一。本研究通过观察全麻手术中体温下降对肌松药残留和苏醒时间的影响, 旨在对低体温控制措施和麻醉安全用药提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经山东大学附属省立医院伦理委员会批准, 患者均签署知情同意书。选取2019年6～12月在我院行腰椎手术的患者64例, 随机分为对照组(n=32)和观察组(n=32)。纳入标准: 年龄60～70岁, ASA分级Ⅰ或Ⅱ级, 术前无精神疾病、感染性疾病。排除标准: 近3个月有心肌梗死、脑梗死病史; 患者术前体温异常; 有严重肝肾功能不全; 术中需停用肌松药进行电生理监测。

1.2 麻醉方法

对照组采取常规保温措施, 观察组自病房接患者开始棉被保温, 入手术室后护士给与温箱加温棉被预保温, 并且关注患者心理状况做好疏导降低术前紧张程度, 手术室室温设置在25 ℃, 手术台铺充气式保温毯, 充气式暖风机温度设定39 ℃。各项操作时刻注意保暖尽可能减少不必要的躯体暴露。麻醉诱导前留置测温硅胶尿管(维力双腔型, 国产), 持续监测体温。全身麻醉诱导采用静脉注射丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg, 行气管插管, 术中行机械呼吸, 调节呼吸参数, 维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在30～40 mmHg。麻醉维持采用丙泊酚4～6 mg/(kg·h), 瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)。术中液体输入采用静脉输血输液加温仪(奇汇FT2800, 国产)加温液体至37 ℃输入; 术中冲洗液加热至体温水平; 人工鼻行气道加温湿化。手术结束后即刻入麻醉恢复室(PACU), 继续体温监测。使用TOF Watch SX肌松监测仪(Organon公司, 荷兰)行肌松监测, 记录四个成串电刺激(TOF)比值恢复90%的时间。入室 15 min 抽取动脉血3 mL, 4 ℃ 3000 r/min 离心5 min, 取上清液到-80 ℃冰箱保存, 高效液相色谱仪测定血浆中顺式阿曲库铵的浓度[4]。达到拔除气管导管条件[呼唤能够睁眼、呛咳动作明显、自主呼吸空气5 min脉搏血氧饱和度(SpO2)≥95%或≥基础值]拔除气管插管, 并记录时间。Steward苏醒评分达4分及以上转出PACU, 返回病房并记录时间。

1.3 观察指标

麻醉诱导前、术中90 min、入PACU 15 min、岀室体温; 入PACU 15 min时顺式阿曲库铵血药浓度、苏醒时间、术后拔管时间、岀室时间。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者年龄、性别、体质量、麻醉时间、手术时间等比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表1)。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者各时间点体温比较

两组患者麻醉诱导前和体温比较差异无统计学意义(P>0.05)。术中90 min、入PACU 15 min、岀室体温2组患者差异有统计学意义, 对照组体温低于观察组(P<0.05, 表2)。

表2 两组患者各时间点体温比较

2.3 两组患者顺式阿曲库铵血药浓度、拔管时间和TOF比值恢复90%的时间比较

两组患者入PACU 15 min顺式阿曲库铵血药浓度差异有统计学意义(P<0.05), 观察组患者拔管时间与TOF比值恢复90%的时间较对照组缩短, 差异有统计学意义(P<0.05, 表3)。

表3 两组患者顺式阿曲库铵血药浓度、拔管时间和TOF比值恢复90%的时间比较

2.4 两组患者苏醒时间、出PACU时间比较

两组患者苏醒时间、出PACU时间存在统计学差异, 观察组较对照组明显缩短(P<0.05, 表4)。

表4 两组患者苏醒时间、出PACU时间比较

3 讨论

PACU内的麻醉苏醒是全身麻醉的过程延续且是重要环节之一, 平稳而快速的苏醒拔管不仅可降低喉痉挛、误吸、缺氧等并发症的发生率, 减少手术刀口撕裂、创面出血及意外伤害的发生, 还可加快PACU周转率, 充分利用医疗资源。在采用全凭静脉麻醉中, 肌肉松弛药残余作用是影响麻醉苏醒及拔除气管导管时间的诸多因素中的主要因素之一[5]。

麻醉手术期间非人为的低体温是围术期普遍存在的体温失衡现象。尤其多见于营养状况差的高龄患者、并存有体温调节功能障碍患者, 以及手术时间长、范围大的患者。手术室室温也是重要的风险因素, 温度越低, 风险越高[6-8]。围手术期低体温最严重的并发症为心血管事件(心律失常、心肌梗死), 以及凝血功能障碍、输血量增加、刀口不愈合和感染、应激性溃疡等[9-11]。本研究结果显示, 观察组术中90 min、入PACU 15 min、岀室时的体温与术前接近, 均为36.2 ℃左右, 而对照组的体温则明显下降, 降至35.1 ℃左右。

顺式阿曲库铵为非去极化肌肉松弛药, 主要通过Hofmann途径降解, 而非直接被血浆非特异性酯酶水解, 约有15%以原型经肾脏排出。其代谢物不具有神经-肌肉传导阻滞作用, 对肝肾的依赖性极小, 其肌肉松弛效应甚至不受肾功能衰竭的影响。而温度则是影响Hofmann代谢的重要因素[12]。本研究结果显示, 观察组入PACU 15 min顺式阿曲库铵血药浓度低于对照组, 说明低体温通过对Hofmann代谢和pH值的变化, 影响顺式阿曲库铵代谢。通过对低体温的控制, 减少了麻醉药物的作用时间, 从而缩短了拔管和苏醒时间, PACU滞留时间减少。

本研究中我们对围手术期低体温实施了干预措施。目前常用的对策包括:(1)术前预保温。有研究显示, 在麻醉前进行超过15 min的预保温可以减少低体温的发生[13-14];(2)术中综合保温。例如输血输液加温、术中冲洗液加温、术中使用保温毯、设置适宜的环境温度、注意覆盖减少皮肤暴露等;(3)加强体温监测, 根据具体手术及自身条件, 采取多种模式、多种部位测量。可以采取水银体温计、红外测温枪、温度探头等方式, 术中核心体温测量常选择膀胱、直肠、鼓膜、口腔舌下或左右两侧颊部、鼻咽部等部位;(4)提高医务人员对低体温的认知水平。目前我国已经发布了第1版的《围手术期患者低体温防治专家共识》[15]。

综上所述, 围手术期对患者积极采取综合保温措施可以效地降低围手术期低体温的发生, 有助于肌肉松弛的恢复, 缩短苏醒时间, 减少PACU滞留时间, 提高PACU周转率促进手术高效衔接。因此, 手术室护士应充分认识到围手术期采取综合保温措施的重要性, 对于老年、大量输血输液, 冬季寒冷环境这些高危因素尽量干预, 保证手术患者麻醉围手术期安全。