竖脊肌平面阻滞用于椎间孔镜下椎间盘切除术

陈伟, 陈永权, 王鸿志

(皖南医学院附属弋矶山医院麻醉科, 安徽 芜湖 241001)

1 患者资料

患者, 男, 48岁, 身高168 cm, 体质量56 kg。因右下肢疼痛伴麻木1周余而入院, 患者既往体健, 无基础疾病。此次入院腰椎CT提示: L4-5椎间盘向右侧后方突出, 相应的硬膜囊及右侧神经根受压, L5-S1椎间盘膨出, 相应的硬膜囊受压。患者术前Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)得分为28分, 视觉模拟评分法(VAS)评分为7分。目前诊断为腰椎间盘突出症, 拟行椎间孔镜下L4-5右侧椎间盘切除术。术前白细胞(WBC)7.2×109/L, 血红蛋白(Hb)149 g/L, 血小板(Plt)270×109/L, 凝血酶原时间(PT)12.3 s, 活化部分凝血活酶时间(APTT)26.1 s, 谷丙转氨酶(ALT)17 U/L, 谷草转氨酶(AST)14 U/L, 尿素(BUN)7.36 mmol/L, 肌酐(Cr)61.1 pmol/L, 总蛋白(TP)71.9 g/L, 白蛋白(ALB)38.6 g/L。心电图(ECG)示: 窦性心律。其余检查未见明显异常。

患者清醒入室, 强迫俯卧位位于手术床, 痛苦面容, VAS评分7分, 常规建立静脉通道, 输入乳酸钠林格液, 监测血压(BP)124/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 心率(HR)85次/min, 脉博血氧饱和度(SpO2)96%, 面罩吸氧(吸入氧浓度60%, 3 L/min)。静脉注射舒芬太尼5 μg, 充分消毒铺巾后, 采用低频超声探头, 将超声探头置于腰椎旁矢状位(约3 cm左右)进行扫查, 上下滑动, 找到双侧L4-5腰椎椎体的横突, 平面内进针, 当针尖抵达横突表面时, 可触及骨质感, 此时注入0.3%罗哌卡因共40 mL(每侧20 mL)。阻滞成功后20 min测量痛觉范围减退至双侧肩胛线, 痛觉减退平面约为L1-S2, 基本满足手术要求, 此时患者解除强迫体位, 自诉疼痛明显好转, VAS评分1分, 双下肢肌力6级。同时给予右美托咪定1 μg/kg持续泵注10 min, 待患者平稳入睡, 闻及鼾声后减量至0.5 μg/(kg·h), 此时呼唤患者可应答。

患者腹部垫空, C型臂透视定位L4-5椎间隙, 常规消毒铺巾, 镜下清理关节突外软组织, 去除部分L5椎间关节突, 使用髓核钳钳取游离终板及髓核组织, 解除神经根和硬膜压迫。镜下观察见神经根充血、松弛, 硬膜囊恢复搏动, 无活动性出血。手术及麻醉过程顺利, 整个过程患者未诉疼痛感, 未加用静脉镇痛药物及其他局部麻醉药物。于手术结束前15 min停止泵注右美托咪定, 缝皮完成后, 呼唤患者, 患者可自主睁眼。术后1、2、6 h随访患者, 患者自诉双侧大腿有轻度麻木感, 双下肢肌力6级, 未感不适。患者于手术后第2天出院, 无麻醉及手术并发症, 对麻醉手术满意。

2 讨论

经皮经椎间孔入路内镜下(简称椎间孔镜)腰椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy, PTELD)是利用椎间孔镜在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外, 彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力, 消除对神经压迫造成的疼痛, 其手术方法是通过椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统摘除突出的髓核。同时将增生的骨刺清除, 扩大椎管、还可以使用双极射频技术修补破损的纤维环等[1]。在微创医学界被称为“最小的创伤, 最温和的治疗手段”。PTELD目前已成为治疗腰椎间盘突出症的成熟外科技术, 与开放式椎间盘切除术相比具有明显的优点: 创伤小、恢复快、术中出血少、住院时间短、术后疼痛轻微, 可以尽量保留椎旁的结果, 患者能够早期下床, 医源性不稳定的风险降低[2-4]。但椎间孔镜技术中常常需要使用扩张套管及磨钻, 在将椎间孔扩大时, 尤其是刺激腰椎神经丛和摘除髓核时会给患者造成剧烈的疼痛, 对其心理及生理上造成负面影响, 因此, 围手术期对患者进行合理的麻醉至为关键[5]。以往此类手术可以选择全身麻醉、连续硬膜外麻醉及局部浸润麻醉[6-7]。椎间孔镜下手术切口小, 相对而言手术的视野与操作空间较开放手术小, 而且术中需要不断地与患者交流, 以便外科医生了解神经根的状态, 从而保证神经根的安全[8]。全身麻醉虽然可以解决患者出现的疼痛及不适的感觉, 但术中无法与患者进行沟通, 从而增加神经根损伤的可能性。连续硬膜外麻醉可以对手术区域产生麻醉作用, 以达到镇痛的效果[6]。但硬膜外穿刺时需要患者采取膝胸位, 此例患者术前疼痛难忍, 强迫俯卧位, VAS评分7分, 无法配合行此体位。局部浸润麻醉的优点是患者清醒, 术中可以不断地与患者沟通, 随时可以了解神经根的功能状态。但这种麻醉方式整个手术过程中需要患者配合, 以致于患者必定会恐惧同时承受着不同程度的疼痛, 甚至有些患者无法忍受这种恐惧感及疼痛感, 从而终止手术, 进而失去微创手术机会。Suess等[9-10]也报道了局部浸润麻醉并不能很好的控制此类患者行PTELD手术时的疼痛感。然而盲目的增加静脉麻醉药物会引起呼吸及循环的抑制, 甚至有可能对神经根的运动功能产生麻痹作用, 使患者出现下肢肌力下降, 不利于术中术者对患者的神经根进行准确的评估, 从而增加术中神经根损伤的风险。加上此患者术前疼痛难忍, 术中单纯采用局部浸润麻醉无法满足患者对镇痛的需求。

竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block, ESPB)作为一种全新的筋膜间平面阻滞, 2017年Forero等[11]将ESPB用于神经病理性疼痛。由于竖脊肌是覆盖于整个腰背部的肌肉, 而且胸腰筋膜深层与竖脊肌从胸椎延续到腰椎, 正是由于这种解剖结构为局麻药向头尾方向的扩散提供了基础。腰段脊神经穿椎间孔后发出脊神经后支, 后支向后通过横突孔后进入竖脊肌并发出分支, 支配腰部后方的肌肉、关节突关节、皮肤等结构。注射到腰椎横突与竖脊肌之间的局麻药会沿着筋膜向头尾扩散[12]。同时Tulgar等[13]研究发现在L4横突平面进行ESPB, 可以使感觉阻滞平面达到L4。目前已有报道将ESPB用于腰椎融合术, 可有效提高后路腰椎融合术患者术中及术后镇痛的效果[14-15]。基于以上理论, 本例首次成功尝试ESPB用于PTELD手术, 患者采取俯卧位下就可以完成阻滞, 无需配合体位, 术中一直保持清醒状态, 不影响患者下肢的肌力, 可以与患者进行良好的互动, 同时可以为手术区域提供完善的镇痛。

综上所述, ESPB不仅可以作为一种全新的镇痛方式, 还可以用于椎间孔镜下椎间盘切除术, 有望代替局部浸润麻醉, 提升此类手术的麻醉质量, 提高患者的满意度。