产后抑郁症研究进展

罗梅, 唐霓, 王晓斌

(西南医科大学附属医院麻醉科, 四川 泸州 646000)

产后抑郁症(postpartum depression, PPD)指在产后4周内发生的与产褥期相关的精神和行为障碍, 由Pitt等于1968年首次提出, 是产褥期精神综合征的一种, 焦虑是其主要特征[1], 其发病与产妇生理、心理、遗传、免疫等相关, 具体病因尚不清楚。PPD不仅对产妇的身心造成巨大危害, 同时对新生儿的生长发育也有不利影响, 早期发现和干预可以防止其进展为更严重的抑郁症。本文就PPD的发生现状、病因、治疗等进行综述。

1 PPD的发生现状

由于不同国家及地区的研究方法、诊断标准、测量时间、人口特征等差异, 报道产后抑郁的发病率差异较大。一篇纳入32 307名亚洲妇女的meta分析发现, PPD的患病率为3.5%～63.3%, 其中最低的为马来西亚(3.9%), 最高的为巴基斯坦(63.3%)[2]。我国目前报道产后抑郁的发病率差异也较大, 目前尚未有基于所有人群的调查结果, 一项关于中国产后抑郁发生率的meta分析显示, 我国PPD平均发生率为14.7%, 不同地区产后抑郁发生率不同, 直辖市最低(10.9%), 县级地区最高(16.4%); 从东部、中部到西部, 产后抑郁发生率呈上升趋势[3]。

2 PPD病因

2.1 生物学因素

靳宇倡等[4]在目前研究基础上总结认为PPD的神经系统激活水平异常的区域集中在岛叶、背外侧前额叶、背内侧前额叶、眶额皮层、丘脑、杏仁核、腹侧纹状体以及前扣带回等脑区。研究表明, PPD患者的异常脑区激活引起体内相应激素、神经递质、炎症因子等的异常变化, 造成患者一系列行为和情绪上的改变。妊娠期间, 包括雌激素、孕激素、催乳素、催产素、甲状腺激素等激素水平显著变化。在产妇分娩后, 生殖激素发生剧烈变化, 大脑的神经活动明显受影响, 进而引起产妇情绪改变[5]。使用小鼠进行实验表明雌激素戒断会引发小鼠焦虑和抑郁样行为[6]。但也有研究显示, 目前证据尚不足以支持雌激素或黄体酮撤退在PPD症状发展中的作用, 但这可能与研究未测试生物易损性的调节因素有关[7]。单胺类物质与PPD的发生也有一定关系, 产后抑郁的患者5-羟色胺(5-HT)及多巴胺(DA)水平下降, 孤啡肽含量升高[8]。近年研究发现, PPD与体内脂肪酸和微量元素含量同样相关, PPD患者血清花生四烯酸(AA)、二十碳五烯酸(EPA)、二十二碳六烯酸(DHA)、维生素D、雌二醇(E2)的水平发生改变, 且与抑郁程度有一定相关性[9]。较低的血清25羟维生素D3[25(OH)D3]血清水平也认为与PPD的发生有关[10]。在PPD的免疫机制方面, 目前认为C反应蛋白、细胞因子(IL-6、TNF等)与其发生相关[7], 但其具体作用机制及相关程度有待进一步研究。

2.2 遗传因素

目前尚无证据表明患有PPD的女性其子代患病风险增加, 但研究发现具有产后抑郁病史的女性的基因谱与正常人相比, 有多个基因具有差异[11]。Payne等[12]在目前研究基础上总结出雌激素受体α基因(ESR1)、5-羟色胺转运蛋白(5-HTT)、单胺氧化酶A(MAOA)、邻苯二酚氧甲基转移酶(COMT)、色氨酸羟化酶2(TPH2)、催产素/催产素受体(OXT/OXTR)等基因表达与产后抑郁的发生有关。

2.3 心理因素

产妇孕期焦虑或抑郁情绪增加产后抑郁发生率, 使用SCL-90 量表对产妇进行筛查, 产后抑郁组躯体化、强迫状态、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、精神病性分值高于正常组[13]。妊娠期抑郁是产后抑郁的主要危险因素之一, 孕期焦虑或抑郁有可能直接导致产妇产后抑郁的发生; 孕期焦虑对产后2～3 d 的抑郁具有预测意义, 孕期抑郁对产后42 d的抑郁具有预测意义[14]。

2.4 社会因素

婆媳关系不佳、与父母关系差、夫妻感情差、生活环境不满意、婚姻不满意、产后无人照顾等家庭方面因素[15-16]与PPD的发生相关。社会支持度与围产期各阶段抑郁症状相关, 在产后第4周感受到更多支持的女性产后抑郁的风险较低[17]。PPD的发生和产妇社会地位同样相关, 低社会经济地位与孕晚期、产后2月、产后3月抑郁症状的增加相关, 同时具有低月收入、低学历、未婚生子、失业这4个低社会经济地位因素的妇女在产后3个月出现临床抑郁评分升高的可能性是未受低社会经济地位危险因素影响的妇女的11倍[18]。此外, 婴儿性别也是产妇PPD的危险因素, 在中国某些地区, 婴儿性别为女孩的母亲承受了更多的社会及家庭压力, 更易发生PPD[19]。

2.5 产妇自身因素

产妇自身的原因也可引起PPD, 包括产妇性格、童年经历、年龄、不良孕产史、职业、文化程度等。采用EPQ量表对产妇自身的性格特征进行调查, 产后抑郁女性神经质水平高于正常组, 产妇的抑郁情绪与人格的神经质、外倾性、宜人性、消极应对和积极应对呈显著相关性, 即高神经质、低外倾性、低宜人性、低严谨性的孕妇产后容易伴发抑郁情绪[13]。产妇早期不幸的生活经历, 如父母死亡、父母犯罪、早期家庭破裂等不幸的童年经历也会增加产妇PPD的风险[20]。同时, 与怀孕有关的因素也会增加产妇PPD的几率, 非计划妊娠, 既往有流产、早产、死产等不良孕产史的产妇更易发生PPD, 不良孕产史次数与产后抑郁发生率呈正比[21]。此外, 受教育程度低也是产后抑郁发生的独立危险因素[15]。就产妇年龄而言, 高龄和低龄产妇均容易发生PPD[16]。

2.6 其他因素

分娩方式对产后抑郁的发生也有一定的影响, 剖宫产和急诊剖宫产增加产后抑郁的发生率[22]。若产妇术前倾向于选择经阴道分娩而因各种因素转为剖宫产, 其产后抑郁发生率也较未转变分娩方式的产妇高[23]。产后抑郁与产后妇女所经历的疼痛也有一定关系。存在剖宫产术后急性疼痛的妇女产后抑郁风险增加, 与轻度产后疼痛的妇女相比, 患有严重急性产后疼痛的妇女PPD的风险增加3倍[24]。产后会阴疼痛与产后4～6周的抑郁症状相关, 并可预测产后6月的抑郁症状, 同时产后3～5 d抑郁评分高的妇女在产后4～6周、3个月、6个月抑郁风险分别是低抑郁评分的产妇的2倍或3倍[25]。哺乳痛也是产后抑郁的危险因素, 同时也可能使产妇选择放弃母乳喂养[26]。不良妊娠结局, 如死胎、死产、畸形儿、新生儿疾病等, 对产妇的抑郁情绪也有影响[27]。

3 PPD的治疗

3.1 药物治疗

目前国际上针对PPD治疗药物主要包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、三环类抗抑郁药(TCA)、去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、抗焦虑药、抗精神病药、情感稳定剂、雌激素等[28], 其中SSRI为一线用药, SSRI治疗PPD的有效率为43.0%～87.5%, 症状完全缓解率为37%～65%[29]。常用的SSRI类药物有舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰等, 其中, 舍曲林是目前治疗PPD的最佳选择[30]。在PPD的治疗过程中, 治疗药物是否会通过母乳喂养影响婴儿是必须考虑的问题, 目前普遍认为选择舍曲林和帕罗西汀治疗时母乳喂养安全性高, 但仍需谨慎选择用药剂量[31]。当使用SSRI治疗无明显疗效时, 需考虑换用SNRI, 如安非他酮或米氮平[28]。文拉法辛作为选择性5-HT及SNRI, 也是治疗PPD的有效药物[32]。此外, 别孕烯醇酮作为治疗PPD的一种新药, 对严重PPD的治疗具有显著效果[33]。

除上述药物外, 中药对PPD的治疗也有良好效果, 如当归、柴胡、白术、茯苓等[34]。

3.2 心理治疗

对于轻度或中度产后抑郁, 选择心理治疗可能比使用药物疗效更好。针对PPD妇女的调查也表明, 产后抑郁妇女更倾向于接受心理治疗[35]。常用心理治疗方法包括认知行为疗法、非指导性咨询、心理动力学疗法及人际心理治疗, 对PPD都具有良好的治疗作用, 其中认知行为疗法和人际心理学最为常用。认知行为治疗的重点是改变患者思维模式或行为, 或二者兼有, 使患者的情绪状态积极化。认知行为疗法对产后抑郁的治疗具有良好的近期和远期疗效, 在干预结束时、干预结束6个月内及干预结束1年内均可明显改善患者的症状[36]; 人际心理治疗在PPD的治疗方面同样疗效显著, 单用该疗法或联合抗抑郁药时, 人际心理治疗可缩短PPD的恢复时间, 并延长临床缓解所需的时间[37]。

3.3 其他治疗

除药物及心理治疗PPD的方法外, 一些补充治疗对PPD的治疗同样有效, 如补充ω-3脂肪酸、电休克治疗及亮光治疗等[38], 除此之外针灸[39]等物理治疗对产后抑郁的治疗同样有效。

4 结语

PPD是产妇产褥期常见的精神系统疾病, 国内外报道的发病率并不一致, 但均较高。目前关于PPD的研究很多, 但其发病机制、相关因素、预防、诊断、治疗等方面仍存在未解决的问题。防治PPD, 关注孕产妇心理健康情况, 通过心理、社会、医学等方面对产妇心理情况进行干预, 是临床工作的重点, 需要医务人员与产妇及其家人的共同参与。