“微创麻醉”方式应该选择区域阻滞或者联合麻醉

左友梅, 程新琦, 顾尔伟

(安徽医科大学第一附属医院麻醉科, 安徽 合肥 230022)

近年来随着超声引导下精准区域神经阻滞技术的发展、对节俭阿片模式的认识以及非阿片辅助药物的快速应用[1-2], “微创麻醉”的理念逐渐被麻醉医生所认识并开始在临床麻醉中实践。大量研究表明以区域阻滞为基础的节俭阿片联合麻醉可减少全麻药物用量, 提高患者恢复质量并改善高危患者预后转归[3-5]。

1 微创麻醉

1.1 对“微创麻醉”之理解

狭义的“微创麻醉”是指以可视化技术引导的联合镇静的精准区域阻滞、全麻和区域阻滞的联合应用。广义的“微创麻醉”则是以精确麻醉和加速术后康复(ERAS)新理念为基础的围术期麻醉管理策略; 追求对高危患者术前生理平衡状态的干扰轻微; 力求通过高质量的循环、呼吸等围术期管理对患者的累积损害远小于累积受益, 以利于机体各系统功能维持稳态; 目的是使高危患者术后快速康复, 转归良好。因此, 选择适宜的微创麻醉方法和麻醉药物的个体化应用, 重视全麻和区域阻滞的联合应用是“微创麻醉”的前提。

1.2 “微创麻醉”必须充分理解精准区域阻滞的作用

精准区域阻滞是超声引导下可视化的神经阻滞技术, 可提供完善的手术切口镇痛, 其也是预防性镇痛、多模式镇痛的核心, 且可使术中与术后的镇痛衔接更加紧密。区域阻滞可阻断伤害性刺激传导, 减少应激和神经内分泌反应; 区域阻滞联合全麻, 可减少全麻药物和阿片类药物用量, 减少术后恶心呕吐的发生, 促进患者早期经口进食; 区域阻滞可抑制交感神经, 扩张血管, 改善组织和冠状动脉的灌注和氧合, 预防深静脉血栓的形成, 促进胃肠道功能快速恢复; 区域阻滞可降低对呼吸功能的抑制, 使循环更加稳定, 尿潴留发生率低, 对于抗凝治疗的患者仍然可以考虑; 区域阻滞可使感觉和运动阻滞分离, 促进患者早期下床活动并进行功能锻炼; 区域阻滞还可以降低促炎反应, 改善胰岛素抵抗[6]。因此, 精准区域阻滞在“微创麻醉”方式的实施中扮演重要作用。

2 “微创麻醉”选择区域阻滞或者联合麻醉可使患者受益

Guay等[7]发表的Cochrane系统综述认为, 有高质量的证据表明外周神经阻滞可减少阻滞30 min内的运动痛; 有中等质量的证据表明外周神经阻滞可降低肺炎的风险、缩短术后首次下床活动时间。Guay等[8]另一篇Cochrane系统综述结果表明, 与全身麻醉比较, 椎管内麻醉可降低术后30 d死亡率、可降低术后肺炎发生率; 全身麻醉联合椎管内麻醉肺炎发生的风险降低。有研究采用倾向性匹配分析, 结果认为与椎管内麻醉相比全身麻醉具有较高的术后并发症发生率和风险系数, 如死亡、卒中、呼吸衰竭、ICU入住增加; 住院时间更长且花费更高; 对于接受髋关节手术的老年患者, 椎管内麻醉具有更少的并发症发生率[9]。一项比较有效性研究的系统综述也表明对于全髋和全膝关节手术, 与全身麻醉相比, 脊髓麻醉具有相同的效果, 未增加并发症。有限质量的证据表明脊髓麻醉与改善围术期转归相关。为了更好的了解麻醉选择的重要性, 还需进一步研究比较不同的麻醉方式对中期和长期转归的影响差异[10]。2018年一项系统综述和Meta分析纳入15项髋部骨折手术的大型观察性研究, 结果显示全身麻醉与区域阻滞比较, 二者在术后30 d的死亡率、肺炎、急性心肌梗死、谵妄和肾衰竭的发生率方面没有统计学意义, 但在住院时间上, 区域阻滞则优于全身麻醉[11]。

3 联合区域阻滞可以阻断伤害性刺激传导并提供完善的镇痛

术中采用全麻联合区域阻滞可实现意识消失和伤害性刺激传导阻断的完美结合。胸部手术可以采用全麻联合胸椎旁间隙、竖脊肌平面及前锯肌平面阻滞等; 腹部手术可以采用全麻联合腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block, TAPB)、腹直肌鞘阻滞(rectus sheath block, RSB)、椎旁间隙和腰方肌阻滞等; 腹腔镜手术可以采用全麻联合TAPB、局部浸润等; 乳腺手术可以采用全麻联合椎旁神经阻滞、胸神经阻滞等; 甲状腺手术可以采用全麻联合颈丛阻滞; 下肢手术可以采用全麻联合坐骨神经阻滞、股神经阻滞等; 脊柱手术可以采用全麻联合竖脊肌平面阻滞; 头颈部手术可采用全麻联合头皮神经阻滞等。外周神经阻滞的普及使术后镇痛变为真正意义上的多模式镇痛。例如: 髋关节和膝关节手术可采用外周神经阻滞+非甾体类抗炎药(non-steroid anti-inflammatory drug, NSAID)+阿片类药物的补救实现多模式镇痛; 乳腺手术可采用椎旁间隙阻滞/胸神经阻滞+NSAID; 腹部外科手术可采用胸段硬膜外/椎旁间隙阻滞/TAPB/腰方肌阻滞+NSAID+受体激动阿片类药物; 妇产科手术可采用TAPB+NSAID+受体激动阿片类药物等方法。

围术期疼痛管理的节俭阿片模式的文献综述表明, 利用非阿片模式, 如区域阻滞与镇痛以及多模式镇痛可以减少对强效阿片类药物的需求[2]。区域镇痛技术能够减少对全身阿片类药物的需要, 减少开胸手术后肺部并发症的发生, 对老年高危患者安全性更高[5]。区域阻滞技术是处理术后疼痛最有效的方法。近期的证据提示: 硬膜外镇痛由于其是双侧阻滞、对血流动力学影响大、对凝血功能有要求、并发症严重且持久, 如硬膜外血肿、脓肿和脊髓损伤等, 不再被认为是治疗术后疼痛的“金标准”; 此外, 对先前资料的再评价和新的Meta分析显示, 与其他方法相比, 在患者预后结局(如死亡率和并发症发生率)上硬膜外镇痛没有明显的改善, 且随着微创手术和日间手术的逐步开展, 使得硬膜外镇痛在术后疼痛管理中的作用逐渐下降[12]。然而目前关于硬膜外镇痛的价值仍然存在争议, 研究显示腹部开放性大手术术后, 应用硬膜外镇痛, 仍有其价值[13]。

3.1 区域神经阻滞在胸部手术中的应用

胸椎旁神经阻滞可较好地应用于胸科、乳腺和上腹部手术的围术期镇痛。椎旁阻滞的主要副作用如低血压、尿潴留、恶心和呕吐的发生率明显低于胸段硬膜外镇痛。此外, 椎旁阻滞较胸段硬膜外镇痛对肺功能的影响更小且肺部并发症也更少。更为重要的是, 对一些施行硬膜外镇痛禁忌的患者, 在麻醉状态下也可安全地实施椎旁阻滞, 且不会明显增加神经损伤的风险[14]。另一篇系统综述表明, 与胸段硬膜外阻滞相比, 胸椎旁阻滞降低了瘙痒、恶心呕吐、尿潴留等并发症的发生风险, 胸椎旁阻滞与胸段硬膜外阻滞在控制急性疼痛的效果上相当。分析认为该领域进一步的随机对照研究不仅要关注急性疼痛, 还应关注主要并发症、慢性疼痛、住院时间和住院费用等[15]。竖脊肌平面阻滞近年应用有上升趋势, 用于胸部术后急性疼痛处理和慢性神经病理性疼痛[16]。前锯肌平面阻滞, 用于胸壁手术后镇痛完全、有效、易操作。且前锯肌浅面阻滞比深层底面阻滞作用时间长[17]。胸神经阻滞用于根治性乳房切除术, 胸Ⅱ神经阻滞能提供优于胸椎旁阻滞的镇痛效果[18]。

3.2 区域神经阻滞在腹部手术中的应用

腹部神经阻滞包括TAPB、RSB、髂腹下和髂腹股沟神经阻滞、腰方肌阻滞等[19]。多篇系统综述和Meta分析结果表明, 中等和高质量的随机对照研究提示TAPB可用于多种手术类型, 如开腹手术、腹腔镜手术(结直肠、胆囊和阑尾等)以及剖宫产手术。每侧15 mL局麻药效果较好, 早期镇痛效果优于对照组, 且可降低疼痛评分、减少阿片类药物的用量[20-21]。另有研究显示两侧双点TAPB可阻滞整个前腹壁。经重复MRI检查和皮肤感觉测试, 证实高位肋间(肋缘下)TAPB和低位侧腹部经典TAPB的腔隙是没有联系的; 研究发现若需阻滞整个前腹壁(T6-T12), 分别两侧高位和低位TAPB是必要的。相对大剂量罗哌卡因(0.375% 60 mL)其血浆浓度低于潜在毒性阈值[22]。研究显示肋缘下TAPB与RSB相比, 二者对于上腹部的阻滞范围相似, 但肋缘下阻滞侧向扩散范围相对较广。因此, 侧腹壁TAPB联合RSB可能更具有临床应用价值[23]。

3.3 区域神经阻滞在四肢手术中的应用

超声引导下肌间沟和锁骨上臂丛神经阻滞用于肩关节镜手术安全有效, 短暂和永久性神经损伤的发生并不常见[24]。全膝关节置换术后最佳镇痛方式的选择仍然具有挑战性, Terkawi等[4]对170项随机对照试验进行网络Meta分析, 得出结论即多神经阻滞比单一神经阻滞、关节周围浸润(periarticular infiltration, PA)、硬膜外阻滞效果更好; 股神经阻滞联合坐骨神经阻滞可能是最好的镇痛模式组合; 提供最好的镇痛模式和最小化阿片类药物的使用通常在康复质量方面也表现得更好。随着全膝关节置换术后镇痛方案模式的改变, 由于操作的便利性和术后膝关节运动的早期康复, 近年来收肌管阻滞(adductor canal block, ACB)和PA受到越来越多学者的青睐。研究表明单侧全膝关节置换术后, 接受ACB联合PA的镇痛效果与单独ACB或PA比较, 术后第1天和第2天行走疼痛评分明显降低[25]。另有研究显示ACB和腘动脉与膝后关节囊间隙阻滞联合应用于全膝关节置换术, 与单独使用ACB相比, 可降低术后2 d的镇痛评分, 具有更好的活动度和行走能力, 是一种很有前途的镇痛技术[26]。

下肢神经阻滞用于全髋关节置换。研究显示[27]连续腰丛神经阻滞(continuous lumbar plexus blocks, CLPB)与连续股神经阻滞(continuous femoral nerve block, CFNB)相比, 在全髋关节置换术后镇痛控制上没有差异, 但CFNB可明显缩短术后首次行走时间。一项系统综述显示[28]术前髂筋膜间隙阻滞用于髋部骨折患者, 发现其在抑制运动痛方面较全身阿片类药物有显著优势, 而在抑制静息痛方面其与NSAID、阿片类药物及其他神经阻滞效果相当。近年来的研究表明[29-30]腰方肌阻滞可替代腰丛阻滞用于髋关节置换手术, 可较好的控制术后疼痛且不需静脉补充阿片类药物。术前实施区域阻滞或镇痛技术通过减少伤害性刺激的传导和敏感化过程, 可减少术中阿片类药物的使用, 使围术期镇痛效果更好, 且术后早期疼痛评分降低[5]。

4 选择精准区域阻滞和以区域阻滞为基础的联合麻醉可以实现多模式节俭阿片全身麻醉

平衡麻醉是临床麻醉中最常用的管理策略, 它几乎完全依赖于阿片类药物间歇给药或持续输注来控制术中或术后的疼痛。由于对阿片类药物过度使用及其不良副作用的担忧, 近年来麻醉界开始关注使用多种药物来处理麻醉状态下的伤害性成分, 即平衡麻醉逐步向多模式全身麻醉的方式转变。多模式全身麻醉的理论与实践综述指出围术期联合应用作用于特定中枢神经系统的辅助药物如右美托咪定和非特异性药物如利多卡因等, 可减少围术期阿片类药物的使用, 控制自主神经系统反应, 从而减少平衡麻醉中过分依赖阿片类药物及其带来的副作用[1]。选择区域阻滞或者联合麻醉, 术中利用催眠药诱导睡眠, 用右美托咪定辅助镇静、镇痛并抑制自主神经系统对疼痛刺激的反应, 避免术中阿片类药物应用的必要性, 且可减少术后阿片类药物的需求, 从而改善术后镇痛质量[31]。

5 展望

2019年《Anaesthesia》发表述评指出: 区域神经阻滞的未来, 不应该只属于“行家手里”[32]。我们应该从“为少数麻醉医生设计的多种神经阻滞技术”向“为大多数麻醉医生设计的少数几种神经阻滞技术”的观念转变。区域神经阻滞应该成为所有麻醉医生掌握的核心能力的重要组成部分。麻醉医生应该更加主动的开展有利于老年、高危患者转归的区域阻滞和联合麻醉。

对于老年、高危患者提倡开展“微创麻醉”, 麻醉方式选择精准区域阻滞和联合麻醉, 其目的是有效阻断或减弱外科伤害性刺激向中枢的传导, 减弱对脆弱脏器的伤害性刺激。以区域阻滞为基础的节俭阿片多模式麻醉可以减少应激和神经内分泌反应; 减少全麻药物用量, 节俭阿片药物应用, 相关副作用少, 麻醉恢复快。在老年患者、肥胖患者中有其应用价值。基于周围神经阻滞的区域镇痛技术是术后多模式镇痛尤其是节俭阿片策略的重要组成和核心技术, 值得临床推广应用。