学习曲线技术在脊柱外科规培教学中的运用

钟志宏 周葳 余灏涛 张平

【摘  要】目的：研究住培医师掌握经椎弓根穿刺技术的学习曲线，探寻其在脊柱外科教学中的价值。方法：2015.7-2018.12在我科室参加住院医师培训的学员共16名，专科培训时间最少10个月。所有学员接受经椎弓根穿刺技术的理论培训及参加10台手术参观后开始进行实际穿刺操作，绘制培训医师穿刺的手术时间、透视次数的学习曲线。结果：学员完成的手术操作例数为23-35例，手术时间及透视次数的学习曲线显示经过15例操作后到达平台期，手术时间稳定在500s、透视次数稳定在7次左右。对各个学习阶段研究发现每个培训阶段的穿刺时间及透视次数均存在统计学差异（P<0.05）。结论： 骨科规培医师的经椎弓根穿刺技术学习曲线为15例左右。该结果对于制定规范化的骨科陪训方案有着积极指导意义，值得在外科临床科室中推广。

【关键词】学习曲线，经椎弓穿刺术，住院医师规范化培训

【中图分类号】R197      【文献标识码】A     【文章编号】672-3783（2020）08-0233-02

住院医师规范化培训是国家医学发展的重要策略。其目的在于培养同质化，具有高度临床岗位胜任力的临床医师。脊柱外科是骨科规范化培训的重要专科。脊柱外科手术难度大，风险高，专科手术多为3级4级手术，因此脊柱外科规培的专科手术技术的练习机会明显少于其他手术科室。如何提高脊柱外科规范化培训的脊柱外科手术技术掌握程度是一线脊柱外科医生的教学重点。经椎弓根穿刺术是脊柱外科的常见操作，本课题以该穿刺技术为提高规培临床技能学习的切入点，同时探寻规培医生学习该技术的学习曲线，现报道如下。

1.对象与方法

1.1 研究对象

纳入本次研究的对象为2015.7-2018.12在我科的培训医师共16名，所有学生均为5年制本应届临床医学专业本科毕业。均为男生，其中社会规培5名，单位规培3名，3+2骨科临床型专业硕士8名。所有学生参加规培前均未参加过椎体穿刺的手术操作。所有学生在我科的培训时间均>10个月。

1.2手术操作情况

接受椎体穿刺的患者病种分为2大类：①老年性骨质疏松性压缩性骨折需要行经皮穿刺椎体成形术的;②以腰背痛为主要症状，MR检查椎体信号异常，无椎管压迫，无神经损伤症状，临床怀疑诊断为感染、肿瘤的，需要行椎体病灶穿刺活检明确诊断的。所有患者术前检查均可耐受局麻下俯卧位手术。

手术操作过程主要分为两步：①椎弓根穿刺点定位：C臂透视明確手术椎体节段，在椎弓根体表投影处采用皮肤记号笔标记，0.1%利多卡因局麻成功后，在体表定位点处穿刺，穿刺针触及骨面时将穿刺针固定于骨面，正侧位透视观察是否位置良好。正确的进针点：正位X线椎弓根卵圆形投影的外上1/3，侧位透视位于椎弓根中点处。达到正确进针点位置后提示定位完成（图1A，B）;②穿刺针进针：通过透视确认进针的角度，调整合适的头倾角及外展角，期间缓慢进针，进针期间通过透视确保进针的角度是否合适，当穿刺针侧位透视进入椎体前1/3，正位透视穿刺针靠近椎体中线位置时提示穿效果良好，穿刺完成（图1C、D）。该穿刺技术我科室的高年资主治医师的平均穿刺时间：10min，平均透视次数：10次。

1.3 分组及临床培训方案

穿刺前培训方案：①理论教学：脊柱的解剖基础、影像学阅片，学员需熟练掌握经椎弓根椎体穿刺进针点的X线投影位置;②手术观摩学习：正式穿刺前学员参加手术并承担助手的工作。协助上级医生的术前准备及术中操作，同时上级医生讲解穿刺的要点及注意事项。

我们观察学员参加10台穿刺手术后可以对手术操作的流程、相关准备事项及穿刺术的术中X线透视阅读达到较为熟练的程度，因此所有学员参加10台手术后允许在带教老师指导下进行实际穿刺操作，允许规培医师操作的手术节段为胸7-腰4椎体节段，同时椎体的压缩程度>塌陷前椎体高度的1/3。手术全过程均在上级医生监管下完成，手术操作由学生独立完成，过程中予以适当指导。当穿刺时间>15分钟，连续透视次数>15次仍未完成穿刺针定位的，则由带教老师协助定位，同时协助进针、完成整个穿刺操作。所有学员在我科规培期间均轮流参加手术操作直至出科，记录的数据：①每个学员的手术时间：从皮肤局麻结束，开始进针为时计开始，至整个穿刺完成的时间;②每个学员每次操作中的透视次数;③整个培训期间完成的手术例数、上级医生协助完成及单独完成手术的情况。

1.4 统计方法

Graphpad软件绘制学员操作次数与每次穿刺时间均数（均数±标准差）的学习曲线，同法绘制操作次数与透视次数的学习曲线。根据统计的总例数，将操作次数均分为4个阶段。每5例为一个阶段，比较所有学员四个阶段的穿刺时间及透视次数均值。时间资料采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用Bonferroni法。穿刺透视次数采用Kruskal-Wallis检验，各阶段组间比较采用Bonferroni法。统计处理采用SPSS13.0软件分析。总体比较P<0.05为差异具有统计学意义，组间比较P<0.008为存在统计学差异。

2.结果

2.1 学员参加手术操作情况

研究结束后所有学员均按照入院后的规培计划完成脊柱外科规培，轮训的时间因培训方案各有不同，其中最少为10个月，最多18个月，独立参加的穿刺手术最少为23台，最多35台。统计前20次操作的操作时间及透视次数，每5次穿刺设定为一个阶段，共分为A、B、C、D四个阶段。

2.2 穿刺时间及透视次数的学习曲线

研究对象的所有穿刺操作中，时间最长为37mins，最短为13mins。穿刺次数与穿刺所用时间的曲线见图3，由曲线趋势可以看出随着穿刺次数的增加，穿刺时间逐渐缩短，在穿刺次数达到15次以上时稳定在20mins左右，提示15次穿刺后学员的操作时间进入平台期。

研究对象的术中透视次数统计显示透视次数最多为43次，最少为12次。穿刺次数与透视次数的曲线见图4，由曲线趋势可以看出随着穿刺次数的增加，透视次数逐渐减小，在15次之后稳定在20次左右，提示术中所用的透视次数在15次练习后达到平台期。

2.3 各阶段的平均穿刺时间及平均透视次数的比较

四个阶段的平均穿刺时间、透视次数的总体检验结果见表1，结果示穿刺时间总体存在差异（P<0.05），四个阶段的透视次数K-W检验示P<0.05，结果有统计学差异。两两比较结果示见表2，穿刺时间及透视次数的各时间阶段均有统计学意义（P<0.008）。

3.讨论

3.1椎体穿刺术的学习曲线分析

脊柱外科手术风险高、手术难度大，缺乏可以迅速掌握的一、二级手术。年青医师往往需要长时间练习才能获得良好的手术技能。临床任务繁重，却没有实际操作机会，脊柱外科规培医生往往表现较低的学习动机。本项目从临床一线问题出发，以经椎弓根穿刺技术为切入点，观察规培医师学习该技术的情况。选用经椎弓根穿刺术为培训技术的原因如下：①脊柱外科的常用技术，熟练掌握经椎弓根穿刺是脊柱固定、经皮椎弓根固定等常用技术的基本功;②临床操作机会多;③操作过程全程在透视下监控，上级医生可以良好的监控穿刺情况;④穿刺过程单一，术中影响因素小于开放手术，操作时间短，方便学习过程的统计。

学习曲线是指独立完成一种可达到合理结果的手术中所需时间和（或）手术例数的平均数[1]。本研究结果发现经过15次的实际操作，学员的穿刺时间稳定在20mins，透视次数稳定在20次。此结果接近但未达到我科评价的高年资主治医师的操作水平，对于练习中的4个阶段的分析发现每个阶段的操作情况均存在统计学差异，提示住培医师增加手术例数仍可以提高手术技术，但需要更长的临床学习时间。实际操作中，该技术需要需要操作者具有良好的空间想象能力及阅片技术，结合透视结果，在硬组织穿刺中精确定位、控制良好的穿刺角度，因此可以得出结论在规培医师培训中，独立参加15次的操作可以掌握该技术，但更长时间的临床练习仍可以提高穿刺的熟练程度。

3.2经椎弓根穿刺学习曲线的影响因素

学习曲线的影响因素较多，术前的培训、学员基线水平、手术患者的选择是影响手术曲线的三大重要因素[2-3]。为了达到良好的研究结果，本研究在实际操作前进行充足的理论培训及实际操作的参观学习，学员需熟练掌握穿刺技术的影像学阅片及手术操作流程尚可独立操作，带教老师为同一组的骨科医生;在本研究中我们允许学员操作的手术节段为T10-L2，该节段范围不仅是最常见的穿刺椎体范围，同时难度较低。选择较低难度的手术操作可能会影响学习曲线的结果[4]，例如，在本研究中选择难度较低的手术节段及穿刺情况可能会低估实际所需的穿刺时间及透视次数。但基于实际临床工作的需要及目前规培的教学时间要求，该部分影响因素难以排除。同时，降低初期手术选择的难度，有助与信心的培养及降低并发症[5]，这些因素在住培医师的技术提升过程中也非常重要。除以上影响因素，本研究中如学员穿刺大于15mins或透视大于10次仍未定位成功的则由带教老师协助完成操作，该部分操作可能影响曲线。因为我们观察学员反复透视仍未定位成功往往因为穿刺点定位异常，或者穿刺点反复穿刺形成异常通道，出现这种情况往往难以完成操作，手术时间及患者承受的透视次数会明显增加，因此带教老师进行手术干预，协助手术。另外，椎弓根穿刺的手术时间及透视次数的影响因素还有：透视的放射科技师的熟练程度、患者脊柱畸形情况、患者卧床体位、术前定位等。总之，实际临床操作中的学习曲线评估往往受到众多因素影响，本研究通过良好的术前培训，适合的手术节段选择，结果可信。

3.3 规培中引入学习曲线的意义

在有限时间内使学生掌握更多的临床技能是提高住培质量的重要手段。通过学习曲线明确住培医师掌握各项技术手术例数，可以作为一项专科培训计划制定的重要依据，各专业基地可以根据切实的临床工作特点制定临床培训计划，提高教学质量。

总之，本研究证实规培医师完成15例经椎弓根椎体穿刺术可以基本掌握该技术，但达到熟练的操作可能仍需較多的手术例数。该结果可以为脊柱外科规培以及脊柱外科低年资医师专科培训提供教学依据，同时，学习曲线的方法值得在各临床专科积极推广。

参考文献

[1] McLoughlin GS， Fourney DR. The learning curve of minimally-invasive lumbar microdiscectomy. Can J Neurol Sci，2008， 35（1）： 75-78.

[2] Gregoire Weil， Cyrus Motamed， David J Biau， et al. Learning curves for three specific procedures by anesthesiology residents using the learning curve cumulative sum （LC-CUSUM） test. Korean J Anesthesiol. 2017，70（2）： 196-202.

[3] Wang H， Huang B， Li C， et al. Learning curve for percutaneous endoscopic lumbar discectomy depending on the surgeon's training level of minimally invasive spine surgery.Clin Neurol Neurosurg， 2013， 115（10）： 1987-1991.

[4] Sclafani JA， Kim CW. Complications associated with the initial learning curve of minimally invasive spine surgery：a systematic review. Clin Orthop Relat Res， 2014， 472（6）：1-7.

[5] Nowitzke， Adrian M. Assessment of the Learning Curve for Lumbar Microendoscopic Discectomy. Neurosurgery，2005，56（4）：755-762.

作者简介：

钟志宏（1984-），男，广东汕头，副主任医师，研究方向：骨科临床与教学。

基金项目

Noggin抑制STAT3/BMPs通路调控前列腺癌细胞的骨基质侵袭的机制研究，2016年市教育局科研项目，2016年市属高校科研项目，1201630358，项目负责人，周葳，5万元