腹腔镜与开放性根治性膀胱全切除术治疗老年膀胱癌的疗效及对尿动力学的影响

李征，牛桂林，康梅娟，杨立新#

南阳市中心医院1泌尿外科，2院感办，3神经内科，河南 南阳 473000

膀胱癌是临床常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，尤其随着中国老龄化的不断加剧，老年膀胱癌患者的发病率也在不断提高，严重威胁患者的生命健康[1]。根治性膀胱全切除术是治疗膀胱癌的重要手段[2]，但传统的开放性根治性膀胱全切除术创伤大、术后恢复慢，且手术相关不良事件的发生率较高[3]。近年来腹腔镜在泌尿系统疾病的治疗方面得到广泛应用，尤其有利于老年患者的术后恢复，然而，腹腔镜根治性膀胱全切除术能否作为治疗老年膀胱癌的标准手术方式尚存争议[4-5]。本研究拟探讨腹腔镜与开放性根治性膀胱全切除术治疗老年膀胱癌的疗效及对尿动力学的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2018年12月南阳市中心医院收治的98例经病理学确诊的老年膀胱癌患者为研究对象。所有患者手术前均未接受放疗、化疗等辅助治疗，年龄大于60岁，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级，排除已发生远处转移、接受过抗癌治疗、严重脏器功能障碍及凝血功能异常者。将98例老年膀胱癌患者随机分为观察组（行腹腔镜根治性膀胱全切除术）和对照组（行开放性根治性膀胱全切除术），每组49例。观察组中，男31例，女18例；年龄61～83岁，平均（67.53±3.06）岁；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱa期31例，Ⅱb期14例；病程4～22个月，平均（8.37±2.14）个月。对照组中，男32例，女17例；年龄61～82岁，平均（66.39±3.57）岁；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱa期32例，Ⅱb期13例；病程5～22个月，平均（8.62±2.77）个月。两组患者性别、年龄、TNM分期、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者均行全身麻醉，且呈头低脚高仰卧位，留置导尿管。对照组患者于下腹正中做一长约15 cm切口，将腹腔逐层切开，充分暴露输尿管至盆腔段，行根治性膀胱切除，同时行盆腔淋巴结清扫，进入腹腔后取长约20 cm回肠，纵行切开后制成贮尿囊，插入人工乳头，并与尿道残端吻合，置入三腔导尿管。观察组采用五点穿刺法，于脐下正中1 cm左右处置入10 mm套管针（腹腔镜入口），于腹部两侧腹直肌旁脐下约5、2 cm处共置入4个套管针，然后在腹腔镜下行膀胱根治性切除术及盆腔淋巴结清扫，再于脐下做约3 cm切口，取长约20 cm回肠，制成贮尿囊，插入人工乳头，并与尿道残端吻合，置入三腔导尿管。所有患者术后均需每日冲洗导尿管2～3次，并进行常规围手术期护理。

1.3 观察指标

记录两组患者的术中出血量、淋巴结清扫数目、手术时间、肠道功能恢复时间、住院时间等围手术期相关参数。于术后3个月采用尿动力学分析仪检测最大膀胱容量、残余尿量、最大尿道压力、充盈期膀胱压力、最大尿流率等尿动力学参数。记录患者肠瘘、肠梗阻、吻合口狭窄、尿路感染及尿失禁等术后并发症的发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.00统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关参数的比较

两组患者淋巴结清扫数目及手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术中出血量明显少于对照组，肠道功能恢复时间及住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者围手术期相关参数的比较

2.2 尿动力学参数的比较

术后3个月，两组患者最大膀胱容量、残余尿量、最大尿道压力、充盈期膀胱压力、最大尿流率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者尿动力学参数的比较

2.3 术后并发症发生情况的比较

两组患者术后均出现肠瘘、肠梗阻、吻合口狭窄、尿路感染及尿失禁并发症，观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.780，P=0.029）。（表3）

表3 两组患者术后并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，男性患者往往多于女性患者[6]。根治性膀胱切除术是膀胱癌治疗的重要方法，但目前临床常用的开放性根治性膀胱全切除术尽管临床治疗效果较为理想，但对患者的创伤较大，一般术后恢复慢，尤其对于老年膀胱癌患者，术后可能更易发生手术相关并发症[7-8]。

腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快、手术相关不良事件发生率低等诸多优势[9-10]，近年来在泌尿系统疾病的治疗方面得到广泛应用，尤其有利于老年患者的术后恢复[11]。据报道，由于腹腔镜的放大作用，操作者能更清晰准确地观察到血管的分布、走向，有利于避免术中血管的意外损伤，降低了术中意外出血的风险[12]。然而，腹腔镜根治性膀胱全切除术能否作为治疗老年膀胱癌的标准手术方式尚存争议，这主要是由于部分学者认为根治性膀胱全切术操作复杂，且手术时间一般较长，在腹腔镜下行肿瘤全切除及膀胱功能保留方面可能不及开放性手术[13]。

本研究结果显示，观察组患者的术中出血量明显少于对照组（P＜0.01），肠道功能恢复时间及住院时间明显短于对照组（P＜0.01），同时，观察组患者术后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），这与王成勇等[14]及张世强[15]的报道相符。本研究表明，腹腔镜根治性膀胱全切除术治疗老年膀胱癌具有术中出血量少、肠道功能恢复时间短、住院时间短、并发症发生率低等优势，更有利于老年膀胱癌患者的术后恢复。

尿动力学是利用流体力学的基本原理研究尿路输送、贮存、排出尿液的功能及功能障碍性疾病的一项技术，是评价新造膀胱功能的重要指标[16-17]。本研究结果显示，观察组患者最大膀胱容量、残余尿量、最大尿道压力、充盈期膀胱压力、最大尿流率等尿动力学参数与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明腹腔镜根治性膀胱全切除术和开放性根治性膀胱全切除术构建的新膀胱尿动力学相近。

综上所述，腹腔镜根治性膀胱全切除术治疗老年膀胱癌具有术中出血量少、肠道功能恢复时间短、住院时间短、并发症发生率低等优势，有利于患者术后恢复，且术后尿动力学参数与开放性根治性膀胱全切除术基本一致。今后，本研究会扩大病例样本量，进一步探究腹腔镜根治性膀胱全切除术治疗老年膀胱癌的远期疗效及安全性，以为老年膀胱癌患者的术式选择提供一定的参考。