腹腔镜结肠癌根治性手术的临床疗效及对血清电解质、血红素氧化酶-1和人类软骨糖蛋白39的影响

徐新强，朱共元，徐建国，黄勇

河源市人民医院（暨南大学附属河源医院）普外科，广东 河源 517000

结肠癌即发生于结肠区域的恶性肿瘤，多见于直肠及乙状结肠交界处，发病人群以40～50岁为主，男性发病率是女性发病率的2～3倍[1-2]。根治性手术是结肠癌的主要治疗方案，其原则为尽量根治，注意保护患者盆腔神经，保护患者排尿、排便以及性功能，保障患者术后生活质量[3]。由于传统开腹式根治性手术创伤较大，临床逐步开始选用腹腔镜结肠癌根治性手术来替代开腹术式[4-5]。电解质是人体维持细胞内外渗透压、体液的分布和转移以及酸碱平衡的重要因素，血红素氧化酶-1（heme oxygenase-1，HO-1）是血红素代谢过程中的限速酶，人类软骨糖蛋白39（human cartilage glycoprotein 39，YKL-40）则是血浆糖蛋白之一。本研究通过比较腹腔镜结肠癌根治性手术和传统开腹手术治疗结肠癌的效果及对血清电解质、HO-1、YKL-40水平的影响，旨在为结肠癌治疗方案的选择提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年1月至2018年12月河源市人民医院收治的114例结肠癌患者。纳入标准：①结肠癌的诊断标准参考人民卫生出版社《外科学》第八版中的标准[6]；②首次诊断并接受结肠癌根治性手术治疗，且由同一组医护人员完成手术。排除标准[7]：①合并其他器官、脏器的恶性肿瘤；②合并肠梗阻、胃肠穿孔；③合并腹腔感染；④合并心肌梗死、脑血管疾病。采用随机数字表法将患者分为腹腔镜组和对照组，每组57例，腹腔镜组患者采用腹腔镜结肠癌根治性手术，对照组患者采用传统开腹手术。腹腔镜组中，男31例，女26例；年龄41～75岁，平均（57.6±9.1）岁；平均肿瘤最大径为（5.7±2.2）cm；肿瘤分化程度：高分化17例，低分化26例，中分化14例；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期32例，Ⅲ期11例。对照组中，男38例，女19例；年龄38～75岁，平均（56.2±11.3）岁；平均肿瘤最大径为（5.5±2.4）cm；肿瘤分化程度：高分化21例，低分化22例，中分化14例；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期33例，Ⅲ期8例。两组患者的性别、年龄、肿瘤最大径、肿瘤分化程度、TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 手术方法

腹腔镜组患者采用腹腔镜结肠癌根治性手术。全身麻醉后，患者取头高脚低截石位，常规建立气腹后，于肚脐下设置观察孔，并于左右麦氏点处设置操作孔，置入腹腔镜探查病灶状态，确定有无转移，并设计手术方案。于病灶近端扎紧系膜、肠管，超声刀打开肠系膜，分离系膜下血管，并夹闭其根部，结扎近端血管，于病灶近端、远端10 cm处离断肠管，并取出切除的肠管，随后送病理检查。将远端、近端肠管吻合。对于乙状结肠癌患者，可于病灶远端15 cm处进行离断，并对患者盆腔进行锐性清扫，注意保护神经及输尿管，随后于病灶近端10 cm处离断肠管，吻合远、近端，冲洗腹腔后，留置引流管并封闭切口，包扎。对照组患者采用传统开腹手术，于下腹部做一个6～8 cm切口，逐层进入腹腔，分离结肠系膜，清扫淋巴结，切断肠管后切除病灶，对肠管进行吻合后冲洗腹腔，关腹，留置引流管，术后常规开展抗炎等对症治疗。

1.3 观察指标及检测方法

记录两组患者的围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、首次肠道排气时间和住院时间。于术前及术后24 h抽取患者的肘静脉血4 ml，采用贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪检测两组患者的血清钙离子、钾离子、钠离子、总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）水平，采用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测两组患者的血清HO-1、YKL-40水平，试剂盒购自上海晶抗生物工程有限公司，操作步骤参考说明书。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

腹腔镜组患者的手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，首次肠道排气时间和住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

注：*与对照组比较，P＜0.05

指标手术时间（m i n）术中出血量（m l）首次肠道排气时间（d）住院时间（d）2 0 8.4±2 6.1*9 8.3±2 2.0*5 9.8±1 3.0*8.9±1.7*1 6 7.9±2 8.0 1 3 9.5±5 5.2 7 6.0±2 4.8 1 1.4±2.2腹腔镜组（n=5 7）对照组（n=5 7）

2.2 血清电解质和相关蛋白水平的比较

术前，两组患者的血清钠离子、钾离子、钙离子、TP、ALB、PA水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，腹腔镜组患者的钠离子、TP、ALB水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

2.3 血清HO-1、YKL-40水平的比较

术前，腹腔镜组和对照组患者的血清HO-1、YKL-40水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，腹腔镜组患者的血清HO-1、YKL-40水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

3 讨论

本研究结果显示，腹腔镜组患者的术中出血量少于对照组，首次肠道排气时间和住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），这与腹腔镜结肠癌根治性手术的微创特征密切相关。但腹腔镜组患者的手术时间较对照组更长，其原因则可能与腹腔镜术式手术视野较小，手术难度更高有关[8-9]。虽然腹腔镜结肠癌根治性手术具有明显的微创特征，但该术式依然属于入侵式操作，患者术后依然存在机体损伤，并可能引发不同程度的炎性、应激反应，导致患者的细胞和组织功能发生改变，如可能诱使患者出现第三间隙效应，出现电解质紊乱症状[10]。本研究中，术前，两组患者的血清钠离子、钾离子、钙离子、TP、ALB、PA水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，两组患者的钠离子、TP、ALB水平均较本组术前降低，但腹腔镜组患者的钠离子、TP、ALB水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明两种术式均能够在一定程度上影响患者的电解质及蛋白水平，但腹腔镜组患者的钠离子、TP、ALB水平变化更小，优于对照组。其原因可能如下：①腹腔镜组患者细胞和组织的炎性反应和应激反应较轻，患者血管内应激反应小，持续时间短，细胞及组织间隙液、电解质移位效应轻微且作用时间更短；②腹腔镜组患者腹壁、腹膜损伤小，腹壁及腹膜的分泌和吸收功能损伤程度低，可有效维护血液-组织液交换平衡，降低第三间隙效应；③腹腔镜组患者机体损伤小，免疫反应低，体液内的炎性因子水平较低，血管通透性也较低，组织渗透状态更轻微[11]。

表2 手术前后两组患者血清电解质和相关蛋白水平的比较（±s）

表2 手术前后两组患者血清电解质和相关蛋白水平的比较（±s）

注：与对照组术后24 h比较，P＜0.05

指标钠离子（m m o l/L）钾离子（m m o l/L）钙离子（m m o l/L）T P（g/L）A L B（g/L）P A（g/L）术前术后2 4 h术前术后2 4 h术前术后2 4 h术前术后2 4 h术前术后2 4 h术前术后2 4 h 1 4 3.2±1.8 1 3 9.5±2.0*3.9±0.3 4.1±0.4 2.2±0.1 2.2±0.1 6 5.8±5.2 6 2.1±5.8*4 0.3±2.0 3 8.3±1.9*2 1 1.8±2 1.6 1 8 4.9±2 0.0 1 4 3.0±2.1 1 3 8.1±2.2 4.0±0.3 4.2±0.3 2.2±0.1 2.2±0.1 6 6.4±4.8 5 9.4±6.0 3 9.8±2.5 3 6.7±2.1 2 0 7.1±2 3.0 1 7 9.2±1 9.5时间腹腔镜组（n=5 7）对照组（n=5 7）

表3 手术前后两组患者血清HO-1、YKL-40水平的比较（±s）

表3 手术前后两组患者血清HO-1、YKL-40水平的比较（±s）

注：与对照组术后24 h比较，P＜0.05

指标H O-1（μ g/L）Y K L-4 0（p g/m l）术前术后2 4 h术前术后2 4 h 8.4±2.6 1 5.5±4.1*1 3 2.8±1 8.4 1 6 3.9±2 2.8*9.0±2.6 2 3.8±7.3 1 2 8.9±2 0.6 1 8 4.3±2 4.1时间腹腔镜组（n=5 7）对照组（n=5 7）

HO-1是HO的一种异构体，属于应对应激反应的细胞保护分子，HO-1还可诱导免疫抑制。当机体、细胞因手术、感染而出现应激状态时，大量的HO-1将被合成并参与氧化应激、炎性反应，产生抗炎、抗氧化等细胞保护功能[12]。研究发现，术后人体中HO-1的变化与C反应蛋白相似，均可在术后1～3天内升高，并且患者的手术创伤越大，其表达水平越高[13]。本研究中，术后24 h，两组患者的血清HO-1水平均较本组术前升高，但腹腔镜组患者的血清HO-1水平明显低于对照组（P＜0.01）。YKL-40属于哺乳动物几丁质酶样蛋白家族成员，其分子量约为4000 Da[14]。YKL-40主要由活化的巨噬细胞、中性粒细胞等免疫活性细胞合成，该物质具有多种生理功能，如参与细胞分化、增殖、炎性反应及抗凋亡等。YKL-40在临床中还被作为急性相蛋白，当机体处于炎症状态时，其表达水平将升高25%以上，相较于C反应蛋白，YKL-40预测全身性炎性反应性疾病的灵敏度和特异度更高[15]。本研究中，术后24 h，腹腔镜组患者的血清YKL-40水平明显低于对照组（P＜0.01），可能与腹腔镜手术创伤更小，患者的炎性、应激反应更轻微有关。上述结果提示，腹腔镜组患者的术中损伤更小，炎性、应激反应以及第三间隙效应更轻微。但由于本研究的样本量较少，样本地域来源狭窄，还存在一定的不足。

综上所述，腹腔镜结肠癌根治性手术治疗结肠癌较传统开腹手术的创伤小，且炎性、应激反应以及第三间隙效应更轻微。