团体心理辅导对情感障碍病人病耻感、服药依从性及社会适应能力的影响

贾 品，王 巍，刘静宜，乔 君，杨林霖，蔡佳佳，韩彩娜，陈 冉*

（1.河北医科大学第一医院，河北050011；2.天津宝坻区人民医院；3.河北医科大学第二医院）

情感障碍是一组以情感或心境异常高涨或低落改变为主要临床特征的精神障碍，同时伴有与异常心境相应的认知、行为、心理、生理以及人际关系方面的改变或紊乱，是临床上最普遍的心理疾病之一，具有发病率及致残率高等特点，对病人身心健康及生活质量造成严重影响[1-2]。病耻感最早由Goffman 提出，是指由于个体或群体明显身体或行为特征所产生的一种负面的社会态度，进而使其拥有者在他人眼里丧失社会价值或信誉[3]。国内外相关报道显示：多数情感障碍病人存在较为严重的病耻感，这种不良行为态度可间接导致病人出现用药依从性差、社会功能障碍，进而影响疾病康复进程[4-5]。心理治疗是情感障碍的有效辅助治疗手段之一，但目前临床上关于情感障碍团体心理辅导的研究相对较少。本研究主要探讨团体心理辅导对情感障碍病人病耻感、服药依从性、社会适应能力及生活质量的影响。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择河北医科大学第一医院2016 年1 月—2017 年12 月收治的情感障碍病人200 例为研究对象。纳入标准：①符合国际疾病分类第10 次修订版（ICD-10）[6]中情感障碍相关诊断标准；②年龄＞18 岁；③病程＞3 个月；④精神药物使用史＞1 个月；⑤小学以上文化；⑥沟通能力正常；⑦处于疾病康复期；⑧汉密尔顿焦虑量表评分＜7 分，汉密尔顿抑郁量表评分＜8 分，贝克-拉范森躁狂量表评分≤5 分。排除标准：①合并其他全身性、严重性疾病；②合并其他精神疾病或伴有精神病性症状；③存在精神活性物质滥用或依赖；④不能按时接受随访完成心理测试。采用随机数字表分组法将纳入的200 例病人分为对照组和试验组，各100 例。对照组：年龄21～56（31.38±5.67）岁；病程0.83～5.00（2.14±1.01）年；受教育年限（15.08±2.36）年；男27 例，女73 例；无业21 例，学生35 例，在职44例。试验组：年龄20～57（30.65±5.49）岁；病程0.83～5.00（2.32±1.15）年；受教育年限（14.77±2.26）年；男25 例，女75 例；无业23 例，学生32 例，在职45 例。两组病人性别、年龄、病程、受教育年限及在职状况等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过河北医科大学第一医院伦理会批准，病人及其家属均知情并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 给予常规药物治疗及护理干预，包括对病人进行常规健康教育、心理干预、运动指导及用药指导，同时，加强对家属的健康教育及心理辅导，嘱家属多陪伴病人。

1.2.2 试验组 在对照组基础上给予团体心理辅导治疗。团体心理辅导由1 名专职心理医生和1 名接受过心理咨询培训的专业护士负责，主要采用认知行为治疗技术，为保证团体辅导质量，每个团体小组病人为8～12 例，每次活动时间2 h，2 周进行1 次辅导，共辅导12 次。每次辅导开始前，均需在护士带领下进行成员之间的相互介绍，护士讲解辅导目的、规则及所需达成的目标；辅导开始后由心理医生根据主题进行心理辅导，各次团体心理辅导主题如下：①如何看待自己的疾病；②病人坚持服药的重要性；③情感障碍和躯体疾病有没有本质关系；④如何与“情感障碍”和谐相处；⑤生病后如何与家人、朋友相处；⑥生病了是不是等于没有幸福了；⑦因为疾病给家人、朋友增加麻烦的解决方法及心里沉重的缓解方法；⑧担心病情复发时该怎么办；⑨面对意外的人生挫折，如何与家人、朋友分享困难；⑩总是想法很多，但是做得很少，如何将想法变成行动；⑪如何将生活变得丰富而有意义；⑫什么是幸福，如何在平凡中感受幸福。辅导过程及措施如下：通过自我介绍或借助小游戏等方法让小组成员彼此熟悉，抛出以上主题，邀请每位成员发言，提出自己对疾病的想法，然后针对成员的发言进行讨论和总结，其目的是减轻小组成员的压力，使其能正确认识疾病，积极面对生活。根据小组成员具体情况对小组成员进行干预，如教会成员疾病症状自我监控方法；制订提高服药依从性的措施；指导小组成员制订情感波动记录表，通过记录每天情绪波动情况及影响情绪的生活事件，发现不当情绪并努力寻找替代思维；嘱小组成员减少不合理的想法，指导小组成员敞开心扉，多与家人、朋友沟通，缓解自身压力，改善不良情绪，积极面对生活，从而体会幸福的意义。

1.3 评价指标 ①病耻感：采用Link 的病耻感量表[7]对病人干预前及干预6 个月后病耻感进行评价，量表共分为8 个维度46 个条目，其中，贬低-歧视感知量表（PDD）共14 个条目，病耻感应付量表（CO）共12 个条目，病耻感情感体验量表（SRF）共20 个条目，各条目均采用4 级计分法,“非常不同意”计1 分，“不同意”计2 分，“同意”计3 分，“非常同意”计4 分，其中条目1、条目2、条目3、条目4、条目8、条目10、条目16 为反向计分，计算各量表平均得分并与2.50 进行比较，得分越高表明病人病耻感越强。②服药依从性：采用Morisky 服药依从性量表（MMAS）[8]对病人干预前及干预6 个月后服药依从性进行评价，量表包括8 个条目，其中条目1～条目7 采用2 级计分，“是”计1.00 分，“否”计0 分；条目8 采用5 级计分，“从来不”计1.00 分，“偶尔”计0.75 分，“有时”计0.50 分，“经常”计0.25 分，“所有时间”计0 分。该量表总分为8.00 分，得分＜6.00 分为依从性低，6.00～＜8.00 分为依从性中等，8.00 分为依从性高。③社会适应能力：采用社会功能缺陷筛选量表（SDSS）[9]对病人干预前及干预6 个月后社会适应能力进行评价，量表共包括10 个项目，每个项目采用3 级评分，“无异常”计0 分，“有功能缺陷”计1 分，“严重功能缺陷”计2 分，总分20 分，＞2 分即为存在社会功能缺陷，得分越高表示社会功能缺陷程度越严重。④生活质量：采用生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）[10]对病人干预前及干预6 个月后生活质量进行评价，问卷包括躯体功能、心理功能及物质生活状态3 项功能内容，其中，躯体功能、心理功能各包括5个因子，物质生活状态包括4 个因子，各因子采用5 级计分法，各项功能得分越高表示生活质量越好。⑤护理服务满意度：干预6 个月后，采用我院自制护理满意度调查表对病人的护理满意度进行调查，内容包括医生或护士专业水平、护理质量及护理效果等方面，总分100 分，≥90 分为非常满意，70～89 分为满意，60～69分为一般，＜60 分为不满意。总满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 选择SPSS 21.0 进行统计分析，病耻感评分、服药依从性评分、社会适应能力评分及生活质量评分等定量资料均以均数±标准差（±s）表示，组间及组内比较采用t 检验，护理服务满意度等计数资料以频数及百分率（%）表示，组间及组内比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人护理干预前后病耻感量表评分比较（见 表1）

表1 两组病人护理干预前后病耻感量表评分比较（±s） 单位：分

表1 两组病人护理干预前后病耻感量表评分比较（±s） 单位：分

① 与本组干预前比较，P＜0.05。

组别对照组试验组t 值P例数100 100 PDD 评分CO 评 分干预前2.79±0.33 2.77±0.31 0.442 0.659干预后2.61±0.28①2.53±0.25①2.131 0.034 SRF 评分干预后2.78±0.27 2.56±0.25①3.261 0.001干预前2.86±0.25 2.85±0.24 0.289 0.773干预后2.67±0.23①2.55±0.21①3.853＜0.001干预前2.82±0.31 2.79±0.33 0.663 0.508

2.2 两组病人护理干预前后MMAS 评分及SDSS 评 分比较（见表2）

表2 两组病人护理干预前后MMAS 评分及SDSS 评分比较（±s） 单位：分

表2 两组病人护理干预前后MMAS 评分及SDSS 评分比较（±s） 单位：分

① 与本组干预前比较，P＜0.05。

组别对照组试验组t 值P例数100 100 MMAS 评 分SDSS 评分干预后7.38±1.76①6.47±1.58①3.848＜0.001干预前5.77±1.42 5.82±1.35-0.255 0.799干预后6.69±1.26①7.43±1.14①-4.355＜0.001干预前8.12±2.04 8.09±1.98 0.106 0.916

2.3 两组病人护理干预前后GQOLI-74 评分比较（见 表3）

表3 两组病人护理干预前后GQOLI-74 评分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人护理干预前后GQOLI-74 评分比较（±s） 单位：分

① 与本组干预前比较，P＜0.05。

组别对照组试验组t 值P例数100 100心理功能 物质生活状态干预后13.78±2.44 17.06±2.37①-5.527 0.001躯体功能干预前17.46±3.13 17.52±2.98-0.432 0.890干预后20.65±2.38①22.53±2.26①-5.728＜0.001干预前16.67±3.26 16.35±3.11 0.710 0.478干预后19.34±3.07①21.61±2.95①-5.332＜0.001干预前13.22±2.57 12.89±2.63 0.897 0.337

2.4 两组病人对护理服务的满意度比较（见表4）

表4 两组病人对护理服务的满意度比较 单位：例（%）

3 讨论

情感障碍是抑郁或躁狂状态交替出现、反复发作的一种精神疾病，病人在不同阶段会有不同的情感体验。临床研究者普遍认为，忧郁素质、轻躁狂素质及环性素质（即忧郁素质与轻躁狂素质交替出现）是情感障碍的发病基础，此外，遗传、心理社会因素等也可诱发该病[11]。普通民众对情感障碍病人持有不同态度，普遍认为该病病人具有行为不可预测性、暴力倾向以及危险性，从而对该病病人持有排斥、回避、疏远等态度，加之病人自身体验和感受，使得该病病人普遍存在严重的羞耻感，病人可能出现逆反心理，造成临床服药依从性差，不仅影响疾病治疗效果，而且给病人及其家庭带来沉重的精神和心理负担[12-13]。因此，如何降低情感障碍病人病耻感，提高服药依从性对提高疾病预后意义重大。

心理或认知行为治疗是情感障碍病人临床上普遍应用的辅助治疗手段，通过有效的心理或认知行为干预，可降低病人病耻感，提高临床服药依从性，减少复发率，进而提高病人生活适应能力和生活质量[14]。戴晓燕[15]通过对情感障碍病人进行心理干预发现，试验组病人疏远、病耻感体验、刻板印象等方面评分显著降低，病人病耻感得到显著改善。团队心理辅导作为一种较新的干预模式，是将病人按照一定人数比例，分组、分批次进行团体心理治疗和指导，相较于个体心理治疗，团队心理辅导更能让病人产生共鸣，更能改善病人负面情绪，提高依从性，进而提高治疗效果。本研究结果显示：干预后，试验组病人PDD、CO 及SRF 评分降低，且均低于对照组（P＜0.05）。提示，团队心理辅导可降低情感障碍病人病耻感。同Dixongordon 等[16]心理治疗对情感障碍的干预结果一致。

药物治疗是情感障碍病人康复的关键，但往往由于各种原因，导致临床治疗效果不够理想，尤其病人服药依从性过低是影响病人药物治疗效果的重要因素，不仅影响疾病康复，还会导致疾病反复发作，给病人及其家庭带来沉重负担[17]。本研究结果显示：干预后，试验组MMAS 均分由（5.82±1.35）分增长到（7.43±1.14）分，MMAS 评分升高，且高于对照组（P＜0.05）。提示，经团队心理辅导后，病人服药依从性提高。同仝春华等[18]相关报道结果一致。

临床研究表明，病耻感可造成病人自尊心降低，严重损害病人社交功能，造成社交障碍，影响病人社会活动能力和生活质量，而通过集中式、高频率的心理或认知行为干预，有助于改善病人这种社会功能障碍症状[19]。本研究结果显示：干预后，试验组病人SDSS 评分降低，GQOLI-74 评分升高，且干预后对病人社会功能及生活质量的改善效果均优于对照组（P＜0.05）。

总之，常规药物治疗及护理干预基础上实施团队心理辅导可降低情感障碍病人病耻感，提高临床服药依从性，改善社会适应能力，提高生活质量及护理服务满意度。