鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术与外路鼻腔泪囊吻合术治疗急性泪囊炎的临床疗效对比

李兆瑞 李燕飞 李昕 李琦 李娜 孟元通 高文晓 葛金玲

急性泪囊炎作为泪道疾病中的急症，多为慢性泪囊炎的急性发作，也可以无溢泪史而突然发生，多由毒力强的致病菌如β-溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等感染引起。常规的治疗方法为全身及局部给予抗生素控制感染，必要时联合切开排脓，待炎症控制后，再行鼻腔泪囊吻合术，急性期不能行此手术[1]。随着鼻内窥镜技术的不断完善，急性泪囊炎早期行鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术不但缩短了病程，减轻了患者的痛苦，且避免了皮肤切口所带来的局部瘢痕，临床应用前景广泛。本研究比较了鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术与传统的外路鼻腔泪囊吻合术的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析自2012年2月至2014年10月间来我院就诊的急性泪囊炎手术患者67例67眼，其中男29例，女38例，年龄35～69岁(平均50.49±8.68)岁，均为单眼发病，右眼32例，左眼35例，所有患者均为第一次急性发作，3例有泪道插管手术史，患者入院时均有急性泪囊炎的典型症状，如泪囊区红、肿、热、痛等。将患者分为2组，鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术组(endoDCR组)37例37眼，其中男15例15眼，女22例22眼，年龄35～67岁，平均(49.97±8.48)岁；外路鼻腔泪囊吻合术组(extDCR组)30例30眼，其中男14例14眼，女16例16眼，年龄36～69岁，平均(51.13±9.02)岁。两组患者一般资料(性别、年龄)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1术前准备 患者入院后完善心电图、血、尿常规、空腹血糖、肝肾功、凝血功能及胸部X线片等相关检查，高血压及糖尿病患者请内科协助平稳控制血压及血糖，入院后应用头孢类或氨基糖苷类抗生素控制感染，同时静脉滴注糖皮质激素抗炎；endoDCR组患者术前均行鼻内窥镜检查，明确鼻中隔、中鼻道情况，排除禁忌症。

1.2.2手术方法 endoDCR组：患者仰卧位，常规消毒铺巾，丁卡因与呋麻滴鼻液纱条收敛麻醉术侧中鼻道，利多卡因肾上腺素于术侧眶下孔、中鼻甲前端附着处前部、中鼻甲根部局部浸润麻醉。于术侧中鼻甲前端附着处前部约1.0cm处向下切开粘膜约1.5cm，向后剥离暴露上颌骨额突，将鼻腔粘膜瓣翻向中鼻甲内侧，电钻及咬骨钳在上颌骨额突制备1.0×1.0cm大小骨窗，暴露并切开泪囊，见少量脓性分泌物溢出，吸除后见泪囊腔清晰，制作“C”型泪囊瓣翻铺于后方，冲洗通畅，制作鼻粘膜“V”型瓣覆盖骨窗上、下缘，明胶海绵覆盖创缘。

extDCR组：常规消毒，铺无菌洞巾，术眼眶上切迹处球旁注射2%利多卡因2mL，内眦部泪囊区皮下注射2%利多卡因1mL。由内眦韧带下缘沿内侧眶缘向外下方弧形切开长约1.5cm皮肤切口，用弯血管钳钝性分离至骨膜，用泪囊扩张器扩张切口，暴露手术野，骨膜剥离器剥离骨膜，游离泪囊，弯血管钳于泪骨处顶开，用咬骨钳咬取一约1.5×1cm大小骨窗，“H”形切开泪囊及鼻粘膜，剪除后唇，彻底止血后，取鼻腔棉片，冲泪道通畅，用5-0尼龙线穿过皮肤缝合泪囊前唇及鼻粘膜2针，间断缝合皮肤3针。

1.2.3术后治疗及随访 术后继续静脉滴注抗生素及糖皮质激素，并依据泪囊脓性分泌物药敏结果调整抗生素，选用单联窄谱抗生素静脉滴注，术后第3天停用糖皮质激素，待泪囊区急性炎症完全消失后停用抗生素。endoDCR组在鼻内窥镜下观察吻合口情况及换药，复诊时行泪道冲洗。

1.2.4疗效判定 (1)治愈：流泪、分泌物多等泪囊炎症状消失，泪道冲洗通畅，中鼻甲处鼻腔造孔形成，上皮化；(2)好转：泪囊炎症状减轻，泪道冲洗通畅或加压后通畅，中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成，上皮化；(3)无效：症状无缓解，泪道冲洗不通畅。治愈和好转均视为手术成功，总有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计数资料的组间比较采用Fisher确切概率法，计量资料的组间比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

endoDCR组：治愈35例35眼，好转2例2眼，无效0例0眼，总有效率为100%。EXTDCR组：治愈28例28眼，好转1例1眼，无效1例1眼，总有效率为96.66%。两组患者术后有效率比较，差异无统计学意义 (P=0.448>0.05)。extDCR组无效的1例为术后1月发现大量肉芽组织增生，阻塞吻合口所致，建议患者再次行鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术，患者拒绝治疗。所有行鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术的患者，术后1天疼痛明显减轻，3～5天后泪囊区红肿明显减轻。随访期间没有发生急性泪囊炎的复发。

表1 鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术与外路鼻腔泪囊吻合术效果比较

3 讨论

急性泪囊炎是泪囊区的急性炎症，多由于慢性泪囊炎的急性发作导致，泪囊炎的发生存在鼻泪管的阻塞或狭窄，合并毒力强的细菌感染，如链球菌或混合金黄色葡萄球菌等[2]，表现为泪囊区的红肿、疼痛，伴有流泪、脓性分泌物增多，严重者甚至会引起泪囊周围蜂窝组织炎，是眼科泪道疾病中的急症[3]。

急性泪囊炎以往的治疗是先全身应用抗生素抗炎治疗，炎症完全控制2周后行外路鼻腔泪囊吻合或泪囊摘除术；有些病情较重，药物难以控制炎症反应的患者，需行泪囊切开排脓术，术后泪囊区遗留瘢痕；即使患者炎症反应控制后行外路鼻腔泪囊吻合术，由于出现组织粘连的可能性大，手术中不能通过内镜清理鼻粘膜的吻合口，术后可能出现吻合口肉芽增生，造成吻合口瘢痕甚至闭合，导致手术失败[4]。本文中行外路鼻腔泪囊吻合术无效的1例患者在术后1月发现吻合口处大量肉芽增生导致手术失败。另外，外路鼻腔泪囊吻合术出血多，手术视野不清晰，同时该处静脉无瓣膜，有出现急性海绵窦血栓性静脉炎甚至颅内感染的可能，这也是急性泪囊炎急性期禁忌行外路泪囊鼻腔吻合术的原因[5]。使用抗生素治疗期间炎症易反复，甚至无法控制，医生被迫行经皮泪囊切开引流术，以减轻患者痛苦，控制炎症反应，但行引流术后，切口不易愈合，瘢痕较重。

鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术中可观察吻合口的情况，术野清晰、易止血，且手术后可通过鼻内窥镜随时清理切口可能出现的肉芽组织，减少吻合口瘢痕和粘连形成[6]。Morgan[7]等研究表明急性泪囊炎经抗炎治疗控制后，形成泪囊瘘或泪囊囊肿后可以借助内窥镜行泪囊鼻腔吻合术，术后炎症无扩散，无溢泪、脓性分泌物，泪道冲洗通畅，但未提及在急性泪囊炎急性期行鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术。Madge SN等[8]进行的多中心调查发现鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术治疗急性泪囊炎成功率达94.4%。急性泪囊炎急性期的炎症主要位于泪囊壶顶及泪小管周围组织，而鼻泪管周围组织一般不累及，这也是在急性泪囊炎急性期行鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术的理论依据[9]。术中我们发现鼻黏膜的炎症反应并不严重，切开泪囊前，用探针发现泪总管是阻塞的，周围组织及皮下组织炎症反应重，待鼻内窥镜下切开泪囊后，一般并不会有太多脓液，注意引流泪总管周围的脓液后发现泪总管是通畅的；术中做好骨孔后，修整鼻黏膜，将泪囊瓣与鼻黏膜吻合，形成良好的引流，术后联合抗生素的应用，一般3～5天泪囊区的炎症可得到控制。由于吻合口的引流，并且泪囊由无氧环境变成有氧环境，有利于感染的控制[10]。

通过临床观察我们认为，鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术是治疗急性泪囊炎有效的、可靠的方法，其临床疗效与外路鼻腔泪囊吻合术相当，且在急性泪囊炎的早期即可行鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术，避免了炎症不能控制被迫行经皮泪囊切开引流术的风险，且其创伤小、面部不会遗留瘢痕、炎症控制快、成功率高，适用于各个年龄段的患者，并可以了解鼻腔情况，术中及术后并发症少，值得推广。