Nd:YAG激光联合活血化瘀中药治疗黄斑区内界膜下出血1例

刘小虎 王国平 肖建强 蒙轩 张文炳 王利萍

1 临床资料

患者：男，37岁，因“右眼视力骤降1天”于2019年4月我院就诊。系统回顾无特殊，否认外伤史。眼科检查：右眼视力指数眼前，眼压16mmHg，眼前节未见明显异常，视网膜后极部散在点片状出血，黄斑区视网膜前可见一类圆形团状出血(大小约6PD)，其上方见血平(图1A、图1B)；左眼视力：1.0，眼压17mmHg，眼前节及眼后段均未见异常。诊断：右眼Valsalva视网膜病变。处理：采用Nd：YAG激光器(Ultra Q ReflexTM，Ellex Medical Lasers，Adelaide，Australia)于出血团最低点上缘一次击穿内界膜(激光能量4mj，三连击爆破模式)，将内界膜下出血缓缓引流至下方玻璃体，过程顺利，无并发症出现。数分钟后测视力已提升至0.6，嘱患者半卧位休息，口服活血化瘀中药7天，方用生蒲黄汤化裁，生蒲黄15g，丹参15g，丹皮15g，生地黄15g，川芎10g，郁金10g，煅牡蛎20g，每日一剂，分三次温服。患者2天后复诊，右眼视力提高至0.8，眼压16mmHg，黄斑区出血遮蔽大部分引流至玻璃体下方，OCT所示内界膜激光造孔清晰可见(图2B)，大部分玻璃体积血已大部分引流至下方玻璃体 (图2A)。治疗后10mo电话随访，患者视力稳定，无特殊眼部不适。

2 讨论

黄斑区内界膜下出血在临床上较为少见，可为多种疾病的眼底表现，其中较常见是Valsalva视网膜病变[1]，常导致中心视力骤然丧失，虽有报道出血可能自行吸收，但时间可能长达数月之久[2]，长时间不吸收的积血不仅在黄斑出血病灶本身发生形态学改变，而且积血及其代谢产物对黄斑区视网膜结构及功能可能产生不可逆的损害[3-4]。

本例讨论的病例患者因争吵后出现视力骤降，但其特征性的内界膜下类圆形出血及OCT所示出血紧贴内界膜下的典型改变，排除其他视网膜血管性疾病、视盘玻璃疣等疾病，临床考虑归为Valsalva视网膜病变范畴，目前针对该病的治疗多为保守，效果不佳，也有通过玻璃体切除手术[5]治疗的病例报道，但手术创伤大，费用高，采用Nd：YAG激光击穿内界膜，将出血引流至玻璃体的治疗方法也有陆续个案报道，该方法恢复视力立竿见影，患者满意度高，并发症少，受到临床推荐。但传统的Nd：YAG激光器常用于眼前段疾病的治疗，对于眼底观察和治疗操作有较大的难度和风险[6]，随着YAG激光器不断改进，适用于玻璃体消融的眼后段YAG激光器得以运用于临床，清晰的眼底观察和精准的内界膜爆破变得十分轻松，我院运用Ultra Q ReflexTMYAG激光器治疗黄斑区内界膜下出血3例，均获得满意疗效。此外，引流至玻璃体腔的积血吸收也需要一定的时间，配合使用生蒲黄汤化裁中药汤剂口服[7]，该处方具有凉血止血、活血化瘀、止血不留瘀之功效，一定程度上能加速积血吸收，减少晚期玻璃体视网膜病变并发症的发生。本案患者平素情志不舒，纳可，二便可，舌红苔薄黄，脉细数，为阴虚火旺，血溢脉外而致暴盲，急则治其标，治当滋阴降火，化瘀止血，本案运用生蒲黄汤加减疗效佳。

图1A超广角眼底照相示：视网膜散在点片状出血，上下血管弓内黄斑区视网膜前见大范围出血;图1B OCT示：纵扫黄斑区紧贴内界膜下出血呈低反射

图2A超广角眼底照相示：治疗后两天复查黄斑区视网膜前出血绝大部分引流至下方玻璃体;图2B OCT示：治疗后两天复查，纵扫黄斑区内界膜松软，残余2小团积血块及其后遮蔽低反射(黄箭指Nd：YAG激光内界膜造孔部位)