广西某市城乡居民大病保险实施现状分析

凡滇琳，彭 蓉，韦小飞，覃娴静，邓 蒙，冯启明

(广西医科大学卫生与健康政策研究中心，广西 南宁 530021)

2016年卫生与健康大会上，习近平总书记提出加快推进健康中国建设，随后《健康中国2030规划纲要》中提出，要健全以基本医保为主体、其他多种形式补充保险和商业保险为补充的多层次医疗保障体系[1]。我国现行的覆盖职工和城乡居民的基本医疗保障体系的保障水平还比较低，而重大疾病治疗的复杂性及高昂的费用给大病患者带来很大负担，同时大病患者医疗费用只有少部分能通过基本医疗保险制度予以报销，进一步加重大病患者的经济负担。2012年8月国家发展和改革委等六部委联合颁布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。城乡居民大病保险采取政府主导、商业保险机构经办的方式运行，即政府通过招标选定商业保险机构来承办大病保险业务，政府是大病保险的直接服务购买者，参保人为大病保险的被保者、受益者(即保险公司的直接服务对象)，商业保险公司是保险服务提供者。大病保险其筹资来源于基本医保基金的拨付，不增加参保人额外缴费的负担。2014年国务院颁布《国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，目的是进一步减轻面临大病风险的参保人的医疗负担。广西壮族自治区发展改革委等部门根据上述文件传达的精神制定《广西城乡居民大病保险工作实施方案》，指导全区做好城乡居民大病保险工作，提高广西对重特大疾病的保障水平，避免家庭因灾难性医疗支出而陷入因病致贫和因病返贫的困境[2]，提高人民群众生活的满意感。

某市属于广西少数民族人口聚集的欠发达中小城市，常住人口为268.68万，城乡居民基本医疗保险参保人数为220.60万，大病保险参保人数为220.01万。本文分析该市大病保险的实施情况和成果，找出大病保险实施中存在的问题和具有的优势，为促进该市完善大病保险制度提出可行建议。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本次研究对象为2014年和2017年广西某市城乡居民大病保险的参保者。数据来源于广西某市医疗保障机构。

1.2 研究方法

1.2.1 政策分析

广泛收集国家、广西壮族自治区以及该市下发的有关城乡居民大病保险实施、推动和其他相关的医疗救助衔接等领域的政策文件，了解国家和广西的大病保险的指导方向、落实目标、保障对象、筹资标准、报销比例、报销范围和支付方式。

1.2.2 描述统计

通过对比广西某市2014年和2017年广西壮族自治区医保机构统计的大病保险的数据，对该市大病保险参保人数、享受人数，大病保险基金收入、基金支出、门诊大病支出占比等情况进行统计，分析该市的大病保险的实施、保障效果。数据处理通过SPSS 19.0完成。

2 城乡居民大病保险实施现状

2.1 大病保险政策实施情况

2014年广西开始了大病保险的第二批试点，样本城市是第二批试点城市之一。2014年7月该市印发了《某市城乡居民大病保险试点工作实施方案》，提出在基本医疗保障制度的基础上，坚持政府主导，由政府制定相关政策和标准，采取招标方式向商业保险机构购买保险，并且政府相关机构负责对商业保险公司进行考核和督查，商业保险公司每年度为城镇居民、新农合参保人员提供大病保险的保障结算。该方案指出，该市人均筹集标准定为城镇居民29元/人、新农合26元/人，都低于自治区制定标准；起付线定为5500元，城乡统一标准，并积极响应国家要求上不封顶，大病保险进一步向建档立卡贫困人口倾斜。2014年该市尚未达到“一站式”结算和“异地及时结算”的目标。

2017年该市人均筹资标准调整为28.01元，起付线依旧为5500元，上不封顶，继续和商业保险公司的合作，并实现了全市范围的“一站式结算”及大病诊疗的“异地及时结算”。

2014年该市实行分段式报销政策规定，超出起付线但低于2万的报销比例为50%，2～4万报销比例为60%，4～6万元报销为70%，6万元以上报销比例为80%。对于转外就医的，如果局限在区内就与市内保持一致的报销比例，转去区外治疗的报销比例统一为50%。2017年分段报销比例政策要求依旧沿袭2014年原标准，政策要求对农村建档立卡贫困人口起付线降低50%，分段报销比例提高10%。

2.2 大病保险基金运行情况

2014年该市大病保险参保人数为103.06万，2017年为220.08万，年均增长率达到了28.77%；2014年大病保险基金收入为3,269.58万元，2017年收入为5,133.21万元，年均增长率为16.22%；2014年的大病理赔总金额为3,180.21万元，2017年为8,253.16万元；2014年享受大病医疗补助人数为5551人，2017年增长为2.67万人，年均增长率为68.79%；2014年人均理赔金额达到5,729.08元，2017年为3,091.53元，较2014年有所下降，年均增长率为-18.58%；2014年基金结余利率为2.73%，基金利用率达到了97.27%，2017年基金结余利率为-60.78%，基金利用率达160.78%。

2.3 大病保险保障效果

2014年，该市城乡居民门诊就诊总人次为72,656人，2017年较2014年有较大增长，达到124.67万人，年均增长率为157.93%。相较于2014年，2017年门诊大病就诊人次有了明显提升；门诊大病就诊人数增长显著；门诊大病医疗费支出在三年间急剧增长；门诊大病就诊人次占门诊总人次比重虽有缩小，但保障人数增加；大病就诊人数占大病保险参保人数比例有明显增长，详见表1。

表1 大病保险保障效果

3 讨论

3.1 大病保险取得一定成效，保障范围不断扩大

2014年，该市城乡居民大病参保人数为103万，到2017年增加到220万；2014年只有5551人享受到大病医疗补助，到2017年人数达到了2.67万人，总理赔金额达到了8,253.16万元；2014-2017年门诊大病就诊人次从1.06万增长到7.04万，年均增长率达到了87.99%，门诊大病就诊人数年均增长率也达到了161.96%；大病保险取得一定成效。2017年越来越多的城乡居民得到大病保险的保障，更多的大病患者医疗负担有所减轻。

3.2 大病保险保障力度有待加强

当前该市的城乡居民大病保险保障范围主要涉及住院医疗费用，局限于基本医疗保险目录。但大病患者有很多诊疗项目及必需药品是在基本医疗目录之外，有些甚至是进口药品，而目前的大病医疗保障体系无法对这部分费用进行报销，大病患者的经济负担依旧较重。目前，大病保险保障标准是由政府定的起付线为限，并未与城乡居民的个人和家庭收入挂钩，进一步缩小了大病保险的实际受益人群[3]，会造成低收入人群保障力度不够，高收入人群未达到家庭灾难性支出却依旧享受了大病保险，降低了大病保险的效率。所以大病保险没有真正化解参保人员大病风险问题，大病保障并没有起到对重特大疾病医疗保障应有的效果，保障力度有待进一步加强。

3.3 对大病保险的控费及监管制度尚未形成

大病保险是政府引入市场机制，第一次明确让公益性、保障性的医疗保险与市场化运作结合。商业保险公司对保险基金的运作有着显著优势，但由于大病保险信息互联互通机制的缺失，制约了保险公司大病保险管理能力的提升，第三方的专业优势没有得到充分显现[4]。保险公司只能进行事后评估，就无法对基金流向的合理性及时做出精确预估，可能会导致基金的流失，而且保险公司在市场运作中受到过多的行政部门的掣肘，无法发挥优势，难以提高效率。政府参与大病保险政策的制定、基金数目的确定以及拨付，但是缺乏完善的监管考核机制，无法有效监控医疗服务，无法避免医疗机构过度医疗，以及医院和患者存在的道德风险[5]。大病保险的供方、需方不在统一的监管体制内，信息无法互通，没有统一的规范管理机制，对大病医疗费用的控制就会失效，大病保险基金运作也会失衡，可致大病保险难以良性发展、无法发挥应有保障效果。

3.4 筹资机制不健全，筹资渠道单一

目前该市依据本市的社会经济发展水平、基本医疗保障筹资能力和支付水平等确定大病保险筹资方式，实行市级统筹。大病保险基金主要来源于城乡居民基本医疗保险按比例的拨付、政府的财政补贴、往年的基金结余，筹资渠道单一，基金的调剂能力不强，保障能力受限，抗风险能力弱，影响大病风险的可持续管控[6]。目前该市基金结余已出现为负的情况，并不能满足收支平衡、略有结余的目标。现行的筹资机制还不够健全[7]，筹资渠道单一，筹资水平无法满足大病保险赔付需求，对承办的商业保险公司积极性是很大的打击，应该积极探索新的筹资方式和渠道，实现筹资多元化，提高筹资水平，增强大病保险基金的可持续性。

4 建议

4.1 明晰“大病”界定标准

目前是否可以享有大病保险的保障主要看经基本医保报销之后的医疗费用的总额是否达到起付线，没有细化的界定标准。将地区居民年可支配收入水平作为高额医疗费用的门槛，但是地区平均水平与居民的实际经济负担是不等同的，特别是在贫富不均衡的地区，同样的医疗费用给不同的家庭经济带来的负担是不同的。因此，一概而论的准入门槛无法发挥大病保险真正的保障作用，这是与其政策目标不尽一致的，势必会造成部分基金的流失，也会有很多人等不到应有的保障。医保相关部门要探索明晰政策中“大病”的标准，制定科学合理的界定标准，厘清大病保险在多层次医疗保障体系中的边界，着力增强医疗保障的统一性、公平性、可及性、便捷性和可持续性[7]，让每一分大病保险基金都发挥应有的大病保障作用。

4.2 强化大病保险保障力度

首先，在合规医疗费用基础上，应收录更多重特大疾病的必要有效药品和诊疗项目进入大病保险的报销目录范围，以提高大病保险对城乡居民重大疾病的就医和用药的保障，降低家庭灾难性卫生支出发生概率。其次，要科学合理的界定合规医疗费用，让患重大疾病患者的高额医疗费用更多的纳入医疗费用补偿范围，提高大病保险基金的运行效率，强化大病保险的保障力度。最后，要协调各项保障制度，推动大病保险与各项医疗保障制度和社会救助制度的衔接，资源整合、信息对接，构建全方位的保障网络，完善多层次医疗保障体系，让各个群体都可以享受适宜的健康保障。

4.3 完善大病保险筹资机制

现行的大病保险筹资水平较低，无法满足收支平衡，略有结余的目标，无法保障大病保险的稳定发展，如何平衡保险基金收支仍然是目前面临的主要挑战[8]。医保及相关部门要制定合理的筹资标准，扩大筹资渠道，保障筹资水准，确保大病保险基金有一个稳定的、可持续的基金收入来源；要及时提高统筹层次，统筹层次越高，可支配基金就充足，大病保险的抗风险能力就得到加强；要完善筹资机制，促进大病保险的保障功能的发挥，保障大病保险的可持续发展。

4.4 完善大病保险基金和结算流程监管机制

大病保险提供医疗服务方为医院，政策和实施方案制定者是政府，基金运作者是商业保险公司，三方有效联合才能推动大病保险的良性发展。通过建立一个互联三方主体的大病保险监管机制，让保险机构和政府对医院的医疗服务行为进行及时监管，预防过度医疗，从源头控制大病保险的支出的合理性。要进一步完善政府和商业保险机构风险共担机制，争取将医疗服务提供机构也纳入共担机制之中。多方面制衡和调解，让供需双方共同监管大病基金，保证大病保险基金使用的合理性和高效率性[9]。政府和医院定期核查保险机构大病保险报销情况和基金运行情况，评估大病保险的效率和效果；建立并完善绩效考核和奖惩机制[10]，确保大病保险项目高质高效运行。政府应加强对医疗机构服务水平和医疗质量的监管，进而提高大病保险基金的运行效率[11]。医院和保险机构在政府制定大病举措时及时提供数据支撑，促进大病保险政策的完善。同时应加强医保相关领域的法制化建设，尽快出台和落实相关基金监管条例，以及其他社会保险方面的立法和落实，让医保的每一分钱都可以得到充分利用。