健康中国战略下公共卫生体系的整体性运行机制思考

张远妮，姜 虹

(1.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515；2.南方医科大学卫生与健康管理研究院，广东 广州 510515；3.汕头大学，广东 汕头 515063)

健康中国战略是全面提高人民健康水平，加强和创新健康治理的重要决策部署，核心是健康治理，构建一个全内涵、全领域、全层次、全主体、全过程的五维互动的国家健康治理新体系[1]。而公共卫生体系和服务能力现代化是健康中国建设的重要支撑[2]。2020年初，我国爆发新型冠状病毒肺炎疫情，截至6月初，累计报告的确诊患者人数已超过8万人，政府的治理能力和应急能力受到巨大考验。面对这次疫情“大考”，人民性、集中性、协调性、连续性和有效性等我国国家制度和治理体系的突出优势得到全面彰显。切实做好疫情防控，坚持应收尽收、应治尽治，最大限度提高治愈率、降低病亡率，充分诠释和展现了“生命至上”“以人民健康为中心”的核心价值理念。然而，既有经验，也有教训。公共卫生涉及的疾病控制、卫生监督和妇幼保健等子领域，由于卫生组织的命令与控制机制的僵硬性，以及对市场机制和社群机制的排斥性和抑制性，存在治理不良甚至治理失灵[3]。表现为公共卫生体系发展不充足、不合理、不平衡，重大传染性疾病的预警机制和应急响应机制有待完善，资源配置缺乏统筹性，体系运作低效率化，服务体系碎片化。本研究拟以新冠肺炎疫情防治为切入点，从宏观、中观、微观层面出发，分析公共卫生体系的整体性运行机制。

1 公共卫生体系发展现状与问题

新中国成立以来，我国已初步建立覆盖城乡的公共卫生体系，以疾控体系为龙头，整合公共卫生监管部门、专业公共卫生机构、医疗卫生机构为主体[4]。各级政府加大财政投入，给予政策倾斜，进一步强化公共卫生体系建设。公共卫生治理的法治化水平不断提升，由政策指引逐步转换为法律治理，《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国突发事件应对法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等法律陆续出台。此次疫情防治，一是网格化管控，进行隔离，遏制疫情蔓延；二是通过疾控体系，以流行病学调查为核心的排查、检测和监测，切断病毒传播链条；三是分级设置医院和按病情分类分流救治轻、中、重症患者，坚持中西医结合，大幅度降低了感染率、病亡率，提升了治愈率；四是制度优势。探索出一套行之有效的疫情防控的“中国实践”和“中国方法”。但是公共卫生体系仍存在一些结构性、制度性的突出矛盾，具体表现在以下4个方面。

1.1 公共卫生管理体制和运行机制还不健全

虽然我国已经基本建立了公共卫生体系运行框架，但是仍然存在公共卫生管理碎片化、资源分散化的问题。例如，公共卫生资源分散在公共卫生部门、公共卫生机构、医疗卫生机构等部门，部门间未形成有效的整合机制。

1.2 公共卫生投入不足、人才队伍建设不完善

公共卫生投入不足，公共卫生支出占医疗卫生总支出的比例逐年下降。2018年，我国专业公共卫生机构与基层卫生医疗机构的财政补助收入分别为 1243亿元和1977 亿元，两者分别占医疗卫生机构财政补助收入(6065 亿元)的 21%和 32.6%，而各类医院的财政补助收入占比高达 44.47%[5]。公共卫生专业人才短缺，疾控机构专业人员占全国卫生人员总量的比例由2009年的2.53%降至今天的1.53%[6]。由于经费不足等因素，公共卫生领域未启动相应的人才培养的长远计划，特别是有关新型传染病研究、疾病预测、突发事件应对管理等领域的高素质人才缺乏。此次疫情也暴露了一些领导干部的专业应对能力不足，基层疾控人员及卫生系统管理人员的专业性缺乏。

1.3 公共卫生法律体系不系统、信息化水平不高

目前，我国公共卫生领域有13部法律，但主要侧重微观技术层面，部门立法和管理型立法特征明显，立法碎片化问题突出。卫生信息化不完善，公共卫生资源没有完全有效共享。

2 健康中国战略与公共卫生治理体系和治理能力现代化目标

《健康中国2030规划纲要》提出了以“预防为主、防治结合、关口前移、促进资源下沉”的指导性意见，为新时代公共卫生整体建设提供了设计思路。本研究将公共卫生治理体系和治理能力现代化内涵总结为公共卫生服务一体化、公共卫生服务均等化、公共卫生服务供给多元化。

2.1 公共卫生服务一体化

构建优质高效的一体化的、整合型医疗卫生服务体系是新时代下健康中国的医改目标。世界卫生组织(WHO)也提出以人为本的一体化卫生服务，整合各项医疗卫生服务[7]。本次疫情防控涉及多元主体参与，但专业化水平和整合能力较弱，迫切要一体化建设，重构信息、决策和执行机制。特别是目前疾控中心只有技术建议权，没有决策权和执法权，导致技术与管理、决策脱节。例如，此次新冠疫情防控，疾控中心主要负责监测，没有疫情发布权力，只能逐级上报。各类公共卫生服务的机构，需要进行协调整合，提高公共卫生服务能力，基于卫生服务一体化，形成“医防结合”“医防融合”的服务模式。而实现卫生服务一体化，需要框架性、集成化顶层设计，基于宏观框架，实现各级组织机构的纵向、横向整合，促进公共卫生服务各服务环节有效衔接，形成有机整合、运转有效的公共卫生系统。

2.2 公共卫生服务均等化

公共卫生服务均等化政策核心在于保证人民群众拥有最基本的健康生存权和发展权，是经济社会均衡发展的重要体现，也是增强民生获得感的重要手段。公共卫生服务均等化水平的提高，对民生获得感的提升表现出较为明显的正向影响[8]。基本公共卫生服务不均等涉及宏观的经济体制、微观的具体实施、以及利益相关者诉求不一致[9]，主要源于政府在公共卫生服务供给与分配层面制度和责任缺失、公共财政支付能力的局限性、市场协同机制上缺乏一定弹性等[10]。目前，基本公共卫生服务均等化的重点是实施基本公共卫生项目，特点是全覆盖、有重点、分阶段、有计划长期实施，以实现以人民健康为中心的的公共卫生内涵建设[11]。

2.3 公共卫生服务供给多元化

多元化发展的理念，公共卫生服务供给多元主体协同机制，大大提高了公共卫生服务供给的效率与质量，优化治理结构。深化和细化公共服务供给中各种参与方尤其是政府的角色定位与职能分工，强化政府对市场机制与伙伴关系的规制，大力培育社会组织，形成“社会力量协同、人民群众参与”的供给新格局，积极推动复合式公共服务供给方式创新[12]。公共卫生服务资源供给的主体多元化是解决供给不足的重要方式。特别是涉及突发应急事件时，政府、社会组织、企业等任何单一主体都难以独立承担危机处置的所有成本。应建立责任共担、多层次风险分散机制，对于参与应急处置的利益相关方的成本支出及额外损失进行合理补偿，更好应对公共卫生危机。

3 构建公共卫生体系“宏观—中观—微观”的整体性运行机制

整体性治理(Holistic Governance)最早是由希克斯写的《整体政府》[13]一书中整体性政府不断延伸发展而来，已成为一种新的治理范式。整体性治理契合公众需求多元化、治理现代化、技术信息化的时代要求，可以有效应对治理危机[14]。而整体性治理的前提是需要建立有效的整体性协同机制，充分发挥多元主体的整体优势，提供无缝隙的公共产品和服务。

现行的公共卫生治理机制逻辑链是自上而下传导，缺乏自下而上的反馈。新时代下服务型政府必须改变其决策过程、透明度以及对社会的开放性，构建有效的协同机制，确认治理目标，从宏观层面、中观层面和微观层面实现公共卫生体系路径整合，以解决主体多元化、投入分散化以及利益复杂化等公共卫生碎片化困境。学者马雪松[15]从结构、资源、主体3个维度构建基本公共服务体系协同治理的路径。卫生经济专家胡善联[16]从医保、医疗、医药3个领域建议加强我国医药卫生体系的治理能力建设，但没有涉及公共卫生体系。本研究将从宏观、中观、微观出发，涵盖结构、资源、主体，围绕公共卫生组织所构建的公共卫生服务一体化、均等化、多元化相互耦合的整体性协同机制，如图1所示。

图1 公共卫生体系整体性运行机制

3.1 宏观层面

治理的宏观层面涉及公共卫生体系多元主体之间的组织结构与运作逻辑，确定体制层面要素。主体包括政府、公共卫生机构、社会组织、公众等利益相关者。

此次新冠疫情暴露的问题包括疾病预防控制系统内部职能划分欠明确。目前各级负责疾病预防行政部门之间是行政隶属关系，并且各级疾病预防控制中心之间是业务指导关系。负责疾病预防行政部门只有疾病防控的规划职能，缺少体系发展规划和战略制定职能。公共卫生治理的宏观层面必须统筹顶层设计，是实现服务供给均等化和多元化的基本前提和客观要求，包括完善公共卫生法制体系、公共卫生设施、公共卫生投入、人员配置及培养，明确各主体间服务供给职责，充分发挥纵横融合的协调作用。我国应对疫情最具决定性的因素是决定将其提升为一项国家协调机制的宏观政策，确保了政令如一，贯彻到位。而且，同步出台的其他政策也有效地将公众恐慌和经济损失降到了最低[6]。但是，此次新冠肺炎疫情防控也反映出法律的漏洞问题，需要加强公共卫生法制建设并提供相应配套保障。应进一步修订完善《传染病防治法》《突发事件应对法》《野生动物保护法》等，统筹规划公共卫生保障体系，提升公共卫生制度的权威性，用立法手段保障健康中国建设。

3.2 中观层面

治理的中观层面更多的是反映公共卫生服务供给过程中以区域公共资源配置为主的动态结果和目标，是政策反馈的中间环节，确定机制层面要素。此次疫情集中全国资源，动员了全国近4万多医务人员驰援湖北，以“一省包一市”的方式，对口支援，有效解决当地医疗资源和救治需求之间的突出矛盾。并且，通过联防联控机制，在医疗设备、耗材、试剂、药物等资源调度方面给予强有力保障。但是，因疾控与医院之间长期的缺少对关键数据信息的沟通和共享，对突发公共卫生事件的处理缺少高效的纵向协调和横向协同运作机制。因此中观层面也需要加强体现各地区经济发展水平、公众实际需求、公共卫生基础设施水平等变化而调整的，是顶层一体化制度、规范、标准等的实施中间载体。中间机制由“决策—监督—考核—补偿”的治理逻辑链条组成。例如，整合行政部门(卫生、财政、人社等)作为决策机构，卫生部门负责组织管理，财政部门负责筹资经费投入，人社部门负责配套保障。由疾控等机构作为监督考核实施主体，负责技术支撑。同时，公共卫生服务是满足经济学里关于公共品的非排他性、非竞争性、外部性特点的，对公共品属性形成共识，并且以合理的补偿机制以保障公共卫生服务的提供。

3.3 微观层面

治理的微观层面是具体化的内部的结构与运作关系，包括落实公共卫生服务清单、改善各级各类公共卫生基础设施、明确公共卫生服务的需求导向等的具体途径。同时，微观层次在政策执行的过程中所产生的公共卫生服务诉求也通过中观的反应传导到宏观顶层的一体化设计，提供了治理改革的方向。公共卫生服务由行政部门、卫生机构、社会组织、公众等多元主体，从项目设置、具体实施、循环反馈、扎实推进，全过程全环节共同参与，整合各自的价值取向与协调利益诉求，实现整体性治理。例如，此次新冠疫情防控，处于基层的社区和居委会在新冠疫情排查、初诊筛查、患者上报、出入管理以及物资配送等方面发挥了重要的作用，实现公共卫生管理的重心下移与扁平化。

4 政策建议

国家治理变革应从“以政府运行为中心”转向“以社会和公众的需求为中心”。国家治理的核心是输出——回应式框架，通过内外关系的重新塑造，优化国家的组织结构和制度设计，有效地回应公民的需求，提高国家治理的责任与绩效[17]。同样地，公共卫生治理体系和治理能力现代化的要素也需要回应社会健康需求、提高公共卫生体系效率。基于治理有效性和回应性的维度，并结合公共卫生体系的发展现状，公共卫生体系整体性顶层设计能否实现一体化、均等化、多元化，关键在于通过结构与运作的优化设计，促进多元主体之间的有效协作，从而达到协同效能。

重大疫情的发生也是对国家治理体系和能力的考验，亟待加快公共卫生体系治理能力建设。具体建议包括：一是目标治理。确立以人民健康为中心的公共卫生体系核心价值，把提高全民健康水平作为公共卫生体系和服务能力建设的根本要求，为人们提供整合型公共卫生服务。二是协同治理。明确一体化、均等化、多元化的公共卫生治理体系和能力现代化的目标，在平衡成本与质量的基础上，提高绩效。三是机制治理。建立整体规划、统一协调、多部门参与的公共卫生工作机制。将公共卫生相关机构整合，“大部制”的构建条块协同、上下联动的区域联防联控，推动公共卫生服务与医疗服务高效协同、无缝衔接，提高应对突发事件的现代协同治理能力。四是技术治理。以科技创新助力智能化治理，充分依托生物技术、5G、大数据分析等现代科技手段推进智能化治理，加大支持互联网医疗等新兴行业发展，建立智慧化预警多点触发机制，切实做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。建立公共卫生数据共享机制和信息综合服务平台，提高公共卫生体系和服务管理水平与效率。