医生视角下北京市公立医疗机构价格改革执行效果研究

周渝金，张崇旭，段利忠，卢 奇

(1.北京中医药大学管理学院，北京 100029；2.北京工商大学经济学院，北京 100048)

2012年3月，国务院《“十二五期”间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》颁布，实施方案提出要逐步推进以公立医院公益性为核心的改革[1]。2017年4月8日《北京市医药分开综合改革实施方案》正式实施，北京市内所有公立医疗机构都取消挂号费、诊疗费，取消药品加成，设立医事服务费，435项医疗服务价格将规范调整[2]。这次改革的重点就是改变公立医院的补偿机制，破除以药养医的补偿方式。改革政策实施以来，各级公立医院或机构都受到了一定的影响。各级机构内医生作为医药分开综合改革的直接利益相关者，处于公立医院改革前线，他们对于费用变化和改革效果的评价直接反映了政策的落实情况；他们针对改革现状提出的建议，直接反映了他们受医疗服务价格调整机制影响的情况，表明了他们的直接诉求和改革中存在的问题。本文通过调查北京市实施医药分开综合改革一年后的改革效果和医生意见，探究各级公立医疗机构政策执行情况与存在的问题，为政策调整，实现政府、公立医疗机构、医保机构等利益合理分配提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取随机抽样法，以北京市各级公立医疗机构医生为研究对象，发放自填式问卷。研究对象纳入标准：①为北京市公立医疗机构在职医生；②自愿参与本研究并签署知情同意书。剔除填写不完整的问卷，共获得有效问卷588份。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

在资料查阅、文献与政策研究、专家咨询的基础上，自行设计医疗服务价格动态调整形成机制医生调查问卷。问卷内容包括个人基本特征、改革后所在机构医疗服务价格的变化情况和效果评价、当前医疗服务价格相关政策认知度与评价。①个人基本特征，包括性别、年龄、学历、所在单位的医疗机构等级、职称等；②改革后所在机构医疗服务价格的变化情况和效果评价，包括对诊查费、住院费、治疗费、检查费、检验费、手术费变化进行评价，可评价为“大幅提高”“小幅提高”“保持不变”“小幅降低”“大幅降低”6种不同评价。采用5点记分法对包括，“此次改革体现医生劳动价值”“能减少患者医疗服务费用负担”“能促进患者合理就医行为”“利于改善我院诊疗条件”“值得贯彻和落实”“增加了我院运营负担和工作成本实际情况”进行评价，答“非常同意”记5分，答“同意”记4分，“不一定”记3分，答“不同意”记2分，答“非常不同意”记1分；但对“价格改革增加了我院运营负担和工作成本”答“非常同意”记1分，答“同意”记2分，“不一定”记3分，答“不同意”记4分，答“非常不同意”记5分，可得每位医生对改革后效果评价综合得分，范围为6～36分，分数越高，改革效果越好，合并“非常同意”与“同意”，“非常不同意”与“不同意”，获得相应分数和构成比。③医生对当前医疗服务价格相关政策认知度与评价，获得相应的构成比。

1.2.2 研究方法

前期统一培训调查人员。调查过程中首先对符合纳入标准的患者讲解研究目的、问卷填答说明、注意事项，获得调查对象的同意并签署知情同意书，再发放问卷进行匿名式自填。

本研究采用Excel软件建立数据库，双人录入数据，采用SPSS 20.0软件进行统计分析。

2 结果

2.1 被调查者的一般情况

调查的医生中，男女各占一半；平均年龄(35.0±7.4)岁，以24～43岁为主(88.6%)；学历本科及以上占大多数(87.7%)；职称以初级和中级为主(72.3%)，见表1。

表1 被调查者的人口学特征 n(%)

2.2 所在机构医疗服务与价格的现状和改革后的变化评价

由表2可知，不同等级公立医疗机构之间诊查费、检查费、检验费和手术费变化差异无统计学意义，住院费和治疗费变化差异有统计学意义。对住院费和治疗费的变化，进行三种机构之间的两两比较χ2检验，三级机构与一级机构的治疗费的变化，三级、二级医院与一级机构的住院费变化，差异均有统计学意义，见表3。超过一半的医生认为诊查费、检查费、手术费提高了，见表4。

表2 不同等级公立医疗机构6种主要医疗费用变化χ2检验结果 %

表3 不同等级公立医疗机构下治疗费与住院费χ2检验结果 %

表4 医生对6种主要医疗费用变化情况评价的占比 %

按照机构等级因素对医生进行分组，采用K-W检验，得χ2=0.781，P=0.677>0.05，可知三种等级医院或机构产生的效果差异无统计学意义，不同等级机构分层中超过半数医生同意此次改革体现医生劳动价值、能减少患者医疗服务费用负担、能促进患者合理就医行为、利于改善我院诊疗条件、值得贯彻和落实，见表5。

表5 不同等级公立医疗机构医生对改革效果评价及综合得分情况 %

不同等级公立医院医生对改革的认知度除了评价“政府应该加大对公立医院的补偿”的构成比差异有统计学意义外，其他评价结果均无统计学意义，见表6。

表6 不同等级公立医疗机构医生对改革认知度 %

3 讨论

3.1 各级公立医院的改革取得一定的综合成效

依据表2-表4可知，医药分开综合改革的效果明显，每一级公立医疗机构超过半数的医生认为诊查费、手术费有所提高，43.8%的医生认为检验费降低了。从各级公立医疗机构医生对改革效果评价的得分>18分(若6个方面均评价为“不一定”，总分为18分)可知，从医生角度看，改革以来，各级公立医院或机构的改革取得一定的综合成效，体现出价格调整方面的改革有效地体现了医生技术劳务价值，减少了患者医疗服务费用负担，促进患者合理就医行为，利于改善各级医疗机构诊疗条件，值得继续贯彻和落实，基本符合改革的设想[2]。但仍有54.2%医生认为检查费提高了，反映出降低大型医用设备检查项目的价格为患者减少费用的效果不明显。

在所调查医生的反馈意见中，许多医生认为，虽然医疗服务价格中体现了医生劳务技术价值，但在医生收入提高方面依旧不足，医生职业仍然存在收入与付出不对等，尤其是随着医生的隐性收入不断被压缩的情况下，希望医生的劳务技术价值能够在收入分配上有更多与更合理的体现。

此外，针对一半的医生反映检查费提高的问题，考虑可能是因为药品加成取消后，为了补偿这部分利润，医生多采用多开检查为医院创收，或是为应对医疗纠纷处理中的新的举证责任倒置，留下纸面证据而在治疗流程增加相关检查项目，增加了检查费[3，4]。

3.2 改革对不同等级公立医院收入的影响

一级医疗机构33.6%的医生认为治疗费降低，较三级医院构成比高(22.1%)；认为治疗费提高的医生构成比为41.1%，低于三级医疗机构(59.1%)；一级医疗机构47.7%的医生认为住院费降低，构成比也高于三级医院，反映出治疗和住院项目价格调整与取消药品加成作用于不同等级公立机构的效应有差异，这与各级医疗机构服务人群特征、服务内容、医疗消费结构不同有关。例如，一级医疗机构以社区卫生服务中心或乡镇卫生院为主，主要服务社区、家庭和居民中的妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等，在其服务人群的住院费和治疗费中，药品费用往往占据较大份额，取消药品加成后，药品费用减少，使得其住院费和治疗费的下降效果较三级等级医疗机构更为显著[5，6]。

改革之后，公立医疗机构的收入来源从之前的医疗服务收入、药品加成收入、财政补贴收入转变成仅有医疗服务收入、财政补贴收入。结合部分学者的相关研究[3，4，7-9]，很多公立医疗机构，虽然设立医事服务费，提高中医、护理、手术等体现医务人员技术劳务价值和技术难度高、执业风险大的医疗服务项目价格，但取消药品加成后所损失的利润仍然补偿不足，使得医院自身亏损难以消化，说明补偿机制仍然存在一定的不合理，仅将医疗服务价格的变化和按目前比例的财政补偿作为取消药品加成的扶助政策，不能满足医院正常健康发展的要求。长期来看，可能使医院的运营和医疗服务行为出现其它新的问题，例如导致医院以降低医疗质量或尽量多开检查获得隐性收入。但就目前来看，进一步提高医疗服务价格会增加患者和医保基金负担，不宜再对价格进行大幅度调整，应当从财政补贴方面入手，通过政府调整财政补贴比例来解决这一困境。公立医疗机构并非孤立的机构，公立医疗机构的出资人是政府，其实质是政府功能的延伸，公立医疗机构的公益性和政府行为是密不可分的，其本身并不足以构成公益性的主体，公益性的主体应当是政府。因此，政府应当努力保障公立医疗机构的发展来实现公益性，给予合适的财政补贴则是很重要的保障手段之一。据表6可知，各级医疗机构内医生对政府应当加大对公立医疗机构补贴持同意观点的分别占87.9%、87.0%和76.6%，3种机构比例均超过半数。由此可见，医疗服务价格虽然有所调整，但不能满足公立医疗机构和医生们的要求，作为直接利益相关者的医生群体要求加大财政补贴的呼声较大，也在一定程度上说明调整财政补贴比例的必要性。因此，在短时期内医疗服务价格不可能再进一步大幅度调整的情况下，政府财政应给予更多的补贴，尤其是在公立医疗机构基本建设、大型设备购置、离退休费用、政策性亏损等方面[6，10-12]。相关研究也表明，当前部分医院仍处于医疗服务收入和财政补贴未能补偿因取消药品加成所带来的收支结余的亏损，不同类型的医院的亏损情况也不一样。因此，财政补贴比例也应该有所不同[9，13-16]。

3.3 医保机构在价格谈判机制中占主导地位

由表6可知，各级机构医生中，评价为医保机构占据主动的构成比分别为69.0%、66.0%和71.0%，反映了医保机构在医疗服务价格谈判机制中发挥越来越强的作用，占据越来越主动和主导的地位，这不仅与总额预付下以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费、按疾病诊断相关组付费等为补充的复合型付费方式制度的推行有关，而且与医保基金越来越大，医保管理信息系统越来越健全，谈判经验越来越丰富密切相关[7]。

作为医保机构与医疗机构价格谈判的核心与医保进行控费的主要工具，医保机构的付费方式在各级公立医疗机构中的推广和实行情况反映着改革进行的程度和深度[7，13]，也将影响医保机构控费的力度。在调查结果显示，在每一级机构中仍有近25%医生评价所在医院还在完全或部分执行之前的项目付费；有超过半数医生评价所在医院正在执行按病种付费；接近半数医生评价所在医院按服务单元付费；大概10%的医生评价所在医院正在执行按人头付费。反映出北京市在医保基金总额预算管理框架下，探索以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费、按疾病诊断相关组付费等为补充的复合型付费方式已具有一定成效，但按照项目付费的情况仍然存在。相关部门应当继续加大推广力度，扫清新型支付方式实行的障碍和壁垒，进一步优化医院的医疗服务和减少医疗费用不合理开支[17]。

4 建议

4.1 应进一步改革医院收入分配制度

医药分开局势良好，体现医生技术劳务价值的服务费用提升明显，药品取消加成患者受益明显，医院收入结构逐渐合理，但检查方面的费用下降效果不显著。应当进一步完善医生诊疗的程序和行为的规范化与合理化，加强对服务整个过程的评估和管理，避免出现新的不合理的费用增长[6，7]。同时，应该进一步改革医院收入分配制度，合理扩大医务人员收入规模，提高绩效工资的比重，重新审视原有的绩效管理制度，完善医生绩效考核指标体系[18]。

4.2 加大政府对公立医院的财政补偿力度

医院的公益性与政府行为是分不开的，公立医院的公益性不仅要靠其自身的发展和定位，更多的是依靠政府的保障和监管措施来实现的，包括给予充分的财政支持和建立符合公益性的内部管理机制，短期内为保证公立医疗机构的公益性应该调整政府财政补偿的比例，按照公立医疗机构级别和类别分类进行财政补贴，促进各级各类医疗机构均衡发展，并进一步达到延缓医疗费用过快的增长和提高医务人员的收入的效果[8，9，16，19]。

4.3 改革医保付费方式及支付比例，调控医患行为

医保机构的医疗服务价格主导力越来越强，应当继续推行总额预算管理框架下，以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费、按疾病诊断相关组付费等为补充的复合型付费方式，并通过医保支付比例来调控医疗服务价格和患者的就医行为。医保机构在控制医保基金风险，也要注重保障患者获得高质量的医疗服务，要加强与医疗机构的合作关系，与定点医疗机构建立协商机制，充分协商协议内容，监控医院的不合理服务和行为，助力医院合理发展[17，20，21]。