鲁豫慢性病防控体系目标设置的科学合理程度研究

郭梦寒，李伯阳，3，郝 模，李程跃，徐 娟，冯占春，3

(1.华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北 武汉 430030；2.复旦大学卫生发展战略研究中心，上海 200032；3.健康相关重大社会风险预警协同创新中心，上海 200032)

公共卫生是以保障公众健康与健康公平为导向的公共事业，维护公共卫生体系有效运行是政府的责任。在目前政府必须关注的公共卫生问题中，慢性病预防控制是其中极其重要的问题领域[1]。长期以来，各级政府出台了诸多慢性病防控相关的政策并依据公众需要设置了相应的工作目标[2，3]。科学合理的目标有助于政府更好地发挥主导作用[4]。本研究旨在了解鲁豫两地慢性病防控工作目标设置的科学合理程度，对比两者差异并分析其产生的原因。同时以高血压为例，采用定量方法分析目标设置科学合理程度对高血压患病率的影响，并针对如何设置更加科学合理的目标提出对策建议。

1 资料与方法

1.1 慢性病防控工作的类型界定

项目组前期借鉴边界分析思路并结合多重论证，确认了慢性病防控领域(主要包括WHO重点强调的慢性病、WHO建议关注的慢性病和其他慢性病3个问题类型)。其中，WHO重点强调的慢性病中包含恶性肿瘤、糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中、高血脂症、哮喘、慢性阻塞性肺疾病8个问题[1]。

1.2 资料来源

本研究以卫生系统宏观模型为理论指导[5，6]，穷尽收集鲁豫两省公开发布的慢性病防控政策文件及法律法规中有关“目标”“宗旨”“目的”“发展方向”等所有表述的条目。判断政府设置的一级、二级、三级预防指标是否敏感。其中，一级预防敏感指标主要包括发病率、患病率等；二级预防敏感指标主要包括检出率、筛查率、确诊率等；三级预防敏感指标主要包括死亡率、生存率、治愈率、控制率等。统计敏感指标的数量，并进一步明确敏感指标是否定量、可考核、设置是否有依据。本研究选择高血压患病率作为健康结果变量，山东省和河南省2007-2017年间户籍人口高血压患病率数据主要来自各省卫生计生数据。

1.3 研究方法

1.3.1 目标设置科学合理程度量化方法

针对某一慢性病防控问题，在逐步判断其目标是否敏感、可考核、定量和有依据4个方面的基础上，依据各问题类型的权重，加权计算得到慢性病防控体系中目标设置的科学合理程度[7]。为确保数据收集和摘录的一致性，课题组采用不同成员分别阅读和摘录同一批政策文件的方式进行重复测量，鲁豫两省的重测信度分别为0.897和0.912，说明收集的资料具有良好的可信度。

1.3.2 数据分析方法

本研究使用Excel 2010进行数据的摘录、整理、建库。运用统计软件SPSS 24.0进行数据的分析和处理，采用Spearman相关分析和单因素回归分析验证目标设置科学合理程度与高血压患病率之间的关系。

2 结果

2.1 鲁豫两省慢性病防控工作目标设置科学合理程度分析

鲁豫两省2007-2017年慢性病领域目标设置的科学合理程度具体情况见表1。由表可见，鲁豫两省慢性病防控领域中目标设置的科学合理程度起点较低，分别为5.4%和1.85%，截至2017年，两省慢性病防控领域中目标设置的科学合理程度分别上升至37.35%和20.81%。其中，在2007-2015年间增长缓慢，2016年后增长速度处于较高水平。河南省慢性病防控目标设置的科学的合理程度与山东省仍存在较大差距，且差异显著(P<0.01)。在山东省慢性病防控领域中，“WHO强调的慢性病”的目标设置科学合理程度较高(68.28%)，带动了整体水平的提升。河南省虽在部分疾病防控中开展早于山东省，但早期偏离了“WHO强调的慢性病”这一重心，且近年来目标设置的科学合理程度提升幅度较小，截至2017年，河南省“WHO强调的慢性病”中目标设置科学合理程度仅为35%。此外，鲁豫两省在“WHO关注的慢性病”中目标设置的科学合理程度均处于较低水平(4.5%VS 6.3%)，而在“其他慢性病”中该指标11年以来所有数值均为0。

表1 2007-2017年鲁豫两省慢性病目标设置的科学合理程度及高血压患病率

图1和图2更直观展示了鲁豫两地慢性病防控领域中目标设置的科学合理程度和高血压患病率的变化趋势。可以看出，随着慢性病目标设置的科学合理程度的上升，高血压患病率不断下降。

图1 山东省慢性病目标设置的科学合理程度和高血患病率变化趋势

图2 河南省慢性病目标设置的科学合理程度和高血患病率变化趋势

2.2 慢性病目标设置的科学合理程度与高血压患病率相关性及线性回归分析

Spearman相关性分析结果见表2。结果显示，鲁豫两省目标设置的科学合理程度与高血压患病率之间存在显著负相关，相关系数分别为-0.629(P<0.05)和-0.749(P<0.01)。除“其他慢性病”外，“WHO强调的慢性病”和“WHO关注的慢性病”与高血压患病率均成显著负相关(P<0.05)。单因素回归分析结果显示，鲁豫两省目标设置科学合理程度与高血压患病率的回归系数分别为-0.377(P<0.05)和-0.629(P<0.01)，模型可解释程度分别为32.9%和51.2%。相关和回归分析的结果提示目标设置科学合理程度的提升能够对慢性病防控领域健康结果的改善起到积极作用，能更好地满足公众的需要，见表3。

表2 鲁豫两省慢性病防控工作目标设置科学合理程度与高血压患病率相关分析

表3 鲁豫两省慢性病防控工作目标设置科学合理程度与高血压患病率回归分析

3 讨论

3.1 鲁豫两省慢性病防控领域目标设置的科学合理程度逐步提高

鲁豫两省慢性病防控工作目标设置的科学合理程度水平较低，但在不断提高。原卫生部先后颁布了《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》(2010年)和《全国慢性病预防控制工作规范》(2011年)，主要侧重于慢性病防控规划性纲要和组织体系建设，并出台了一系列慢性病防治工作指南，如《中国2型糖尿病防治指南》《中国高血压防治指南》《中国成人超重和肥胖症预防和控制指南》等。在此大背景下，鲁豫两省开始积极创建慢性病防控示范区，加强慢性病防控工作规范化、体系化建设。山东省的预防敏感性指标体系建设主要侧重于恶性肿瘤的防控，该领域目标设置的科学合理程度一直保持在83%的高水平，但对其余慢性病领域预防敏感性指标体系建设重视程度不高，因此总体目标设置的科学合理程度仍处于较低水平。河南省的预防敏感性指标体系建设则主要侧重于三级预防，但一级、二级预防敏感性指标仍不完善，部分指标个数为0，因此总体目标设置的科学合理程度也处于较低水平。近年来，两省政府愈来愈重视对慢性病防控工作设置定量、敏感的工作目标。2016年，鲁豫两省政府办公厅分别印发了《山东省防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》和《河南省防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》，分别对高血压、恶性肿瘤、糖尿病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病、超重与肥胖等“WHO强调的慢性病”设置了敏感、定量、可考核且有依据的指标，与本研究结果相呼应：2015-2017年，鲁豫两省的慢性病防控工作目标设置的科学合理程度均有较大幅度增长，分别由8.97%、5.91%上升至37.35%、20.81%。其中，鲁豫两省“WHO强调的慢性病”目标设置科学合理程度分别由13.69%、6.34%上升至68.28%、35%。

3.2 慢性病目标设置的科学合理程度的提升有助于慢性病患者健康结果的改善

研究结果显示，鲁豫两省高血压患病率随着目标设置科学合理程度的提升而逐渐下降，特别是在2010-2011年和2016-2017年这两个加强干预的节点，两地高血压患病率均有大幅下降，与前文目标设置的科学合理程度的上升节点相呼应，表明科学合理的目标对健康结果的改善起到了积极作用。卫生系统宏观模型揭示了目标的决定性作用，它决定着卫生系统的功能，决定着卫生系统提供的服务是否能够满足公众需要。科学合理的目标能够对卫生服务体系的运行起到正向引领作用，优化卫生系统运行结果，进而提升公众健康水平。这一点在课题组并行研究结果中也得到证实：伴随妇幼保健领域目标设置科学合理程度的提升，京沪两地组织架构的健全程度、各类资源配置的适宜程度以及功能服务的健全程度均得到了较大幅度的提升[8，9]。因此，可以认为科学合理的目标带动了慢性病防控体系功能和服务的完善与落实，进而提升了公众健康水平。因此，本研究认为，适宜的慢性病防控体系应当从公众的健康需求出发，设置“科学合理且具有先进性的目标”。

3.3 鲁豫两省慢性病防控领域目标设置的科学合理程度亟待提高

课题组并行研究显示，2017年京沪两地在妇女保健体系中目标设置的科学合理程度分别达到了75%和91.9%，甚至在“孕产期保健”中目标设置的科学合理程度已经达到100%[7]。相比而言，鲁豫两省政府对慢性病防控领域目标设置的重视程度严重不足。研究结果显示，鲁豫两省政府未能根据公众健康需求及时对慢性病领域目标设置的科学合理程度进行完善：第一，慢性病领域问题关注范围有限，许多“WHO关注的慢性病”和“其他慢性病”的问题还未涉足；第二，两省指标设定多集中于三级预防，一级、二级预防中敏感性指标个数较少，忽视了“守门人”的作用[10，11]；第三，目标考核落实存在不到位的情况。此外，结果显示，鲁豫两省可考核的目标分别占敏感目标的69.4%、78.3%。这提示，目标设置的可考核程度仍然不够，与相关文献吻合[12-14]。

4 对策和建议

国内外研究经验表明，慢性病是可防可控的，但是国家在宏观层面上的慢性病防控框架设计决定了卫生系统运作的质量。因此，更好的防控效果有赖于政府合理的引导和有效的支持[15]。对此，建议政府提高对公众健康需求和慢性病防控领域的重视程度，推进国家层面慢性病防控工作规划的完善和落实，将长期规划与阶段性目标、国家政策引导与地方能动性有机结合，有助于慢性病防控工作的可持续性开展。其次，一级预防是慢性病防控的首层关卡，慢性病的有效防控依赖于居民共同参与初级卫生保健[16]。政府应当在了解居民健康情况的基础上设定相应的目标，合理引导健康普查、健康档案管理、健康教育等，加强慢性病的预防和早期治疗，从而降低慢性病的患病率。最后，要加强目标考核的可操作性。政府相关部门应针对慢性病防控项目，建立有效的评价指标体系，对实施的结构、过程和结果指标进行全面评价。其中，应当更加重视过程关键指标的考核[17]，为提升考核的公平性和真实性，还可以进行第三方考核，以提高目标的考核和落实程度，更好地发挥其对慢性病防控体系完善引领作用，进而有益公众健康。

本研究通过探讨慢性病防控工作目标设置的科学合理程度与高血压患病率的关系，证实了科学合理的目标对慢性病防控体系的完善和健康结果的改善具有引领作用，既符合卫生系统宏观模型的逻辑关系，也具有现实意义。因此，可以推测本研究所采用的量化评价方法是科学可行的，亦可用于评价诸如传染病防治等其他公共卫生领域的相关指标。但本研究只围绕目标设置的科学合理程度这一因素进行了分析，未来可进一步探讨组织体系、功能服务等其他模块中多因素指标与健康结果的关系。