复合二尖瓣成形技术在风湿性二尖瓣复合体病变中的应用

浮志坤 杨慧娟 杨恒 董炎 杜鹏 郭琳 于慧娟 张向立

郑州市第七人民医院1心脏外科，2重症医学科，3超声科（郑州450012）

2018年国家心血管数据报告显示我国有250万左右风湿心脏病患者，而且发病年龄年轻化，部分患者致残甚至死亡［1］。而风湿性二尖瓣病变外科治疗主要停留在人工瓣膜置换单一方式，约占97.0%［2］。瓣膜置换术左室破裂风险、人工瓣膜抗凝、衰败以及远期心室退化导致心衰再发，使得以置换为主的远期效果受到质疑。二尖瓣修复技术因保留自体组织，避免瓣膜植入等风险，一直受到患者和临床医师的推崇。

风湿性二尖瓣修复难度高，具体方法未能予以规范和程序化，使广大临床医师未能广泛开展。HAGEH 等［3］为了区分二尖瓣病变的程度和制定成形策略，提出二尖瓣复合体概念。本研究旨在探讨二尖瓣复合成形技术在治疗风湿性二尖瓣复合体病变中的治疗效果，为该类疾病的修复技术提供技术规范和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月至2017年12月在郑州市第七人民医院心脏外科因风湿性二尖瓣复合体病变治疗患者152 例为研究对象。其中63 例患者应用复合二尖瓣成形技术行二尖瓣成形术（观察组）；89 例患者行二尖瓣置换术（对照组），手术均由同一医师完成。所有入组患者均予以充分告知并签署知情同意书，并经郑州市第七人民医院医学伦理委员会审核通过。入组标准：（1）首次行心脏手术；（2）心脏超声提示二尖瓣病变（狭窄或关闭不全）在中度以上；（3）NYHA 心功能分级Ⅱ级以上。排除标准：（1）脑血管意外急性期；（2）NYHA 心功能分级IV 级；（3）合并冠脉病变；（4）处于妊娠期或哺乳期；（5）心电图提示Ⅱ度以上房室传导阻滞；（6）患中度以上肺通气功能障碍（第1秒用力呼气＜预计值80%）或严重肝、肾功能障碍。

比较两组患者基线资料：性别、年龄、NYHA心功能分级、二尖瓣病变类型、左房前后径（LAD）、左室舒末内径（LVDD）、肺动脉收缩压（PASP）、左心室射血分数（LVEF）、氨基末端脑利钠肽前体（NT-pro-BNP）对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。收集两组患者围术期资料、术后出院时资料及随访资料（3、6、12 个月），分析复合二尖瓣成形技术的临床效果。

1.2 手术方法两组均在静吸复合全麻下手术，留置食道超声，予以准确评估二尖瓣复合体病变具体位置（图1）。胸骨正中切口建立体外循环，上、下腔静脉插管，术野吹入5%二氧化碳，浅低温体外循环下手术。

观察组选择右房及房间隔切口，牵引房间隔暴露二尖瓣，探查二尖瓣病变位置及程度，左室内注水观察返流位置。成形线间断缝合二尖瓣环，神经钩牵拉前、后交界处瓣缘，判断二尖瓣前、后交界处正常位置，切开交界处粘连瓣叶至瓣环2 mm处。0/4 prolene 线牵引二尖瓣前叶中点瓣缘，以瓣膜镊钳夹增厚瓣膜，圆刀仔细剥离二尖瓣前叶增厚的纤维组织，增加瓣体活动度。同样方法剥离二尖瓣后叶瓣膜，局部钙化严重的予以切除，以自体心包修补。探查瓣下腱索及乳头肌，仔细分离、松解粘连的乳头肌，如局部腱索断裂或挛缩过渡导致返流，予以置入人工腱索（0/5 Gore-Tex）或行腱索转移术，恢复瓣膜组织正常瓣下结构。左室注水探查成形瓣膜形态，以二尖瓣前、后交界处和二尖瓣前瓣瓣体为参照测量瓣环，置入Edwards Physio Ⅱ成形环，再次注水判断成形效果。

表1 两组患者一般临床资料Tab.1 General clinical data of two groups of patients

图1 二尖瓣复合体病变具体位置Fig.1 Specific location of mitral complex lesions

对照组同样以右房及房间隔路径显露二尖瓣，切除二尖瓣及瓣下腱索，间断缝合置入相应型号人工瓣（＜60 岁选择机械瓣，≥60 岁选择生物瓣）。两组患者合并主动脉瓣和三尖瓣病变同期处理，合并房颤患者行迷宫Ⅳ术。心脏复跳后右室及膈肌留置临时起搏导线。复跳后食道超声评估瓣膜成形效果或人工瓣膜功能（图2），并协助心脏排气。

图2 超声评估瓣膜成形效果和功能Fig.2 Ultrasonic evaluation of valvuloplasty effect and function

1.3 围术期管理及随访两组患者围术期均予以儿茶酚胺类药物辅助循环，观察组维持心率在80 次/min 以上，对照组维持心率在70 次/min 以上，适当利尿减轻左室前负荷。拔除气管插管后当日口服华法林抗凝，早期未达抗凝目标期间应用低分子肝素皮下注射过渡。患者均采取门诊随访，随访术后3、6、12 个月的心脏超声。观察组口服华法林3～6 个月，维持国际标准化比值（INR）2.0～3.0；对照组置入生物瓣患者抗凝强度及周期与观察组相同，机械瓣置入患者需终生口服抗凝药物，抗凝强度与观察组相一致。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0 软件对本研究的数据进行分析，计量资料均以均数±标准差表示，统计方法采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期临床资料观察组有4 例（6.3%）因成形效果不佳中转为瓣膜置换；对照组死亡2 例，1 例因为左室破裂，1 例为术后低心排。观察组主动脉阻断时间、体外循环时间较对照组延长，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后呼吸机辅助时间、并发症发生率（除切口愈合不良外）、ICU 滞留时间、病死率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。围术期引流量、住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组围术期资料Tab.2 Two groups of perioperative data ±s

表2 两组围术期资料Tab.2 Two groups of perioperative data ±s

临床资料主动脉阻断时间（min）体外循环时间（min）呼吸机辅助时间（h）并发症发生率［例（%）］低心排肺部感染肾功能不全切口愈合不良病死率［例（%）］ICU 滞留时间（h）围术期引流量（mL）住院时间（d）观察组（n=63）124.6±19.7 149.3±19.2 16.9±5.3 3（4.8）2（3.2）1（1.6）1（1.6）0（0）32.8±10.7 519.2±128.4 11.4±2.8对照组（n=89）95.2±18.8 121.0±18.1 21.2±7.4 11（12.4）7（7.9）4（4.5）3（3.4）2（2.2）41.9±11.5 537.1±139.2 12.6±2.2 P 值0.037 0.024 0.033 0.014 0.036 0.042 0.185 0.001 0.024 0.290 0.248

2.2 术后随访资料观察组术后2例失访，余61例均随访（96.8%）；对照组除围术期死亡2 例外失访1 例，余86 例均随访（96.6%）。对比两组术前、术后复 查超声LAD 回缩、LVDD 回缩、PASP 下降、LVEF 提升指标及NT-pro-BNP 下降，进行两组间比对，3 个月时结果对比即出现观察组较对照组差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。跟踪对比术后6、12 个月差异有统计学意义（P＜0.05），见表4、5。

表3 术后3 个月随访结果Tab.3 Follow-up results at 3 months after surgery x±s

表4 术后6 个月随访结果Tab.4 Follow-up results at 6 months after surgery x±s

观察组1 例（1.58%）于术后7 个月因脑血管意外住院，治疗好转出院。对照组2 例（2.24%）患者于术后5 个月抗凝不当导致脑血管意外死亡；1 例（1.12%）于术后6 个月因呼吸道感染并发感染性心内膜炎住院治愈出院；2 例（2.24%）于术后10 个月再发心衰住院治疗。

表5 术后12 个月随访结果Tab.5 Follow-up results at 12 months after surgery x±s

3 讨论

风湿性心脏病是成人心脏瓣膜疾病主要病因，也是风湿热远期最严重后遗症［4-5］。风湿对于二尖瓣损伤往往不是局限性，在二尖瓣复合体整体上，典型病理改变包括：（1）二尖瓣前、后交界区融合；（2）二尖瓣瓣叶增厚、纤维化、钙化、挛缩，特别是瓣缘增厚；（3）瓣下腱索挛缩及乳头肌融合；（4）二尖瓣口呈鱼口样改变［6］。这些病变导致二尖瓣复合体在开放及关闭时功能异常，表现为二尖瓣狭窄、关闭不全或联合病变，引起血流动力血管改变和心脏结构、功能改变，进而诱发心功能衰竭［7］。

对于风湿性二尖瓣复合体病变治疗仍以外科手术为金标准，目前主要包括二尖瓣置换术和二尖瓣成形术［8-9］。虽然医疗技术及工业进步也进一步促使瓣膜工艺不断改善，但人工瓣膜置换弊端也始终存在。不论机械瓣膜终生抗凝问题，生物瓣膜毁损需二次手术问题，以及瓣膜置换导致心脏左室正常结构改变不利于远期心室重塑问题［10］，都是面对的困境。二尖瓣修复技术因保留了二尖瓣复合体，维持了左心正常形态，对比二尖瓣置换避免了长期抗凝及心室结构破坏后的心功能恶化，临床效果满意［11］。既往风湿性二尖瓣复合体病变成形因操作难度大，对于术者技术要求高，国内未广泛推广。孟旭等［2］为了推广和提高风湿性二尖瓣修复手术，进行了中国分型：Ⅰ型隔膜型、Ⅱ型隔膜增厚型、Ⅲ隔膜漏斗型、Ⅳ漏斗型。并建议运用复合技术［12］：交界切开及纤维斑块切除术、瓣叶削薄术、人工腱索置入术、自体心包补片扩大术、腱索乳头肌松解术、双孔术、人工瓣环成形术、腱索转移术来处理Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型病变二尖瓣复合体，以提高修复成功率。

本研究中观察组较对照组基线资料、术前资料差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组主动脉阻断时间、体外循环时间较对照组延长，差异有统计学意义（P＜0.05）；但观察组术后呼吸机辅助时间、并发症发生率（除切口愈合不良外）、ICU 滞留时间、病死率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时对比围术期引流量、住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。综合分析可见观察组较对照组未增加手术相关风险，而且利于围术期恢复。

本研究认为瓣膜交界是成形的基石，因我国风湿性二尖瓣病变中交界区是主要病变位置之一［13］。观察组中探查发现100%均存在交界处粘连，交界处粘连及增厚的瓣体导致瓣膜出现狭窄并关闭不全。在处理交界病变时应先将增厚或钙化的交界瓣体削薄，再按自然显露的交界走行位置切开。分离交界时可先在近瓣环处切开部分交界，进一步探查后分配瓣下腱索。交界切开终点以交界瓣叶有对合部位的瓣缘为止，一般为靠近瓣环处2 mm。

笔者建议在进行交界削薄前，要先悬吊交界两边，将交界拉成平面，可将瓣环成形线缝合后牵引固定瓣环，利于显露瓣体整体形态和判断削薄切入点。对剥离瓣叶表面纤维组织，由于存在切迹易复发，因此不建议范围太广，瓣体削薄范围和厚度以改善瓣叶透明带膨隆为主。本组中对于前叶削薄有57 例（90.5%），对于后瓣的削薄41 例（65.1%）。HATA 等［14］发现瓣叶削薄有利于提高瓣叶柔韧度及活动度，使瓣叶在收缩期能够良好膨隆对合，减少返流。对于因瓣体挛缩、面积减小，造成收缩期高度对合不够引起的关闭不全，本组中8 例（12.7%）采用自体心包加宽瓣叶，能够明显增加瓣膜对合缘。MIHOS 等［15］报道该技术可以明显提高风湿性二尖瓣病变成形手术成功概率，明显降低再次手术率，远期生存质量良好。

术中分离乳头肌时要分组游离，部分在劈开乳头肌时避免过深，减少损伤左室壁风险。瓣下钙化时注意适可而止，不能单纯为剔除钙化而导致室壁穿孔。MASUDA 等［16］发现二尖瓣手术中诱发左室破裂主要原因就是对于乳头肌损伤及钙化处理不当。对于边缘腱索或次级腱索增厚的，切除腱索后要以人工腱索来替代或者行人工腱索转移，避免切除过度后导致自身瓣体组织减少。观察组中11 例（17.4%）采用人工腱索置入，5 例（7.9%）采取腱索转移技术，效果满意。人工腱索置入术后良好的中期效果，对于适合的患者可提高成形效果［17-18］。缘对缘技术本组未采用，因为笔者实际中发现风湿导致瓣膜病变时瓣体增厚、活动度降低，和黏液性变、脱垂导致的关闭不全不同，缘对缘会增加瓣口狭窄概率，因此不推荐采用。

对于瓣环的处理也是最重要的举措，研究［19］发现风湿性病变的二尖瓣环丧失了生理性“马鞍形”结构，对于瓣环的生理形态恢复往往依赖人工瓣环。NISHI 等［20］研究发现术中植入3D 成形环维持二尖瓣环马鞍形结构利于患者恢复，能够降低远期再手术率，本组中100%置入Edwards PhysioⅡ成形环。综合运用复合成形技术，使观察组成功率明显提高，明显好于既往文献［21］报道。本研究对比两组术前、术后超声LAD 回缩、LVDD 回缩、PASP 下降及LVEF 提升指标，在术后3 个月时即出现观察组较对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组能够有效地维持左室良好形态，利于患者术后转归，与相关文献报道一致［22］。

综上所述，复合二尖瓣成形技术能够明显提高外科矫治风湿性二尖瓣复合体病变的概率，有效保留了二尖瓣生理复合体，维持了左心室生理形态，解除了病变导致的心脏进行性损伤，利于患者恢复，近期效果满意。但本研究样本量及随访时间较短，需进一步推进随访和观察，以推广该技术应用于更多风湿性二尖瓣病变患者，以使更多该病患者获益。