高分辨多层螺旋CT在儿童新型冠状病毒肺炎诊断和疗效评估中的应用价值

陈军 王险峰 曾佳兴

国家感染性疾病临床医学研究中心，深圳市第三人民医院（南方科技大学第二附属医院）儿科（广东深圳518112）

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）在儿科病例的发现和报道逐渐增多［1-3］，准确识别儿童COVID-19 早期的胸部影像学特点对于早期诊断、及时隔离与治疗具有重要意义。目前CT 检查在成人报道较多［4］，国内外缺少关于高分辨多层螺旋CT 对儿童COVID-19 的诊断应用价值方面的报道，为此本文将我院近两个月来接收诊治的38 例确诊病例以及2 例疑似病例的临床及高分辨多层螺旋CT 检查资料进行整理，综合分析儿童COVID-19 患儿的高分辨多层螺旋CT 影像特征及疾病特点，旨在探讨高分辨多层螺旋CT 在儿童COVID-19中的应用价值，以提高临床对儿童新冠病毒感染的早期认识，减少误诊、漏诊的发生，为临床诊断提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取40 例（其中鼻咽拭子新型冠状病毒RT-PCR 检测确诊38 例；2 例属于家族聚集发病，核酸检测数次为阴性，肺部CT 提示病毒性肺炎即疑似病例）18 岁以下2020年1月19日至2月16日在深圳市第三人民医院住院患儿，年龄最小8 个月，平均年龄（8.7±6.8）岁，所有患儿均无基础疾病，其中男17 例，女23 例，40 例患儿中33 例属于家族性聚集性发病，家庭中均具有1～4例确诊感染者。本研究通过了深圳市第三人民医院伦理委员会批准，患儿入院时家属或患儿均对收集临床资料签署了知情同意书。

1.2 流行病学资料40 例患儿临床表现中，18 例（45%）表现发热，13 例（32.5%）咳嗽，5 例（12.5%）有鼻塞、流鼻涕，1 例（2.5%）喘息，2 例（5%）气促，1 例（2.5%）有呕吐，所有患儿均无咽痛、头痛、肌肉酸痛、烦躁、嗜睡等表现。40 例中33 例（82.5%）来自湖北。

1.3 实验室检查定期进行实验室检查（血常规、血生化、病原学、新冠病毒RT-PCR 检测）。

1.4 CT 检查方法40 例患儿入院时均进行肺部CT扫描，间隔3～5 d再次进行CT扫描复查，采用日本东芝TSX-101A 64 层螺旋CT，扫描参数为：135 kV，管电流自动调节，螺距0.8，矩阵512×512，FOV 320× 320 mm，层厚5.0 mm，层距1 mm，由肺尖到肺底连续扫描。扫描结束后以1 mm 高分辨力肺窗重建。CT剂量值（CTDIvol）范围在3.3～9.2 mGy。

1.5 统计学方法计数数据以例数和百分比表示。

2 结果

2.1 流行病学以及治疗情况32 例（80%）患者有湖北旅居史，根据《儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识（第一版）》临床分型：（1）轻型；（2）普通型；（3）重型和危重型［5］。40 例患儿中轻型10例，普通型30例，无重型和危重型。入院后38例使用干扰素雾化吸入治疗，28 例使用洛匹那韦/利托那韦治疗。

2.2 实验室检查情况38 例确诊患者的鼻咽拭子新冠病毒（SARS-CoV-2）核酸检测深圳市CDC 结果均为阳性，2 例疑似病例数次均阴性。血常规、生化指标未见明显异常。40 例患儿甲乙流、呼吸道合胞病毒、腺病毒核酸检测均阴性，肺炎支原体IgM 抗体均阴性，血培养均阴性。

2.3 40 例患儿影像学表现及复查动态变化40例患儿中30 例患儿初次肺部CT 检查发现肺部病变，占75%；10 例患者初次肺部CT 无异常，占25%；但其中初次肺部无异常病例有4 例入院3～5 d 后复查CT 发现肺部出现病变，占阴性患儿的40%。根据临床分型，40 例患儿中轻型病例10 例，其中无症状感染7 例，患儿胸部CT 无异常；3 例轻型病例患儿胸部CT 影像学正常，伴发热；普通型病例30 例（入院3～5 d 复查CT 后4 例轻型患儿肺部发现炎性病变，进展为普通型病例），肺部CT 影像表现多样，主要累及中外肺野或胸膜下区，可表现为单发或多发结节状斑片影、磨玻璃影，部分伴有实变影和胸腔积液。见表1。

表1 34 例患儿临床资料及CT 病变位置Tab.1 Clinical data and CT lesion location of 34 children

2.4 疾病过程CT 结果、转归32 例患者在入院后5 d 内行第1 次复查，肺内病灶的短期影像学表现变化大。4 例（12.5%）入院初肺部无病变复查发现肺部病变，8 例（25%）范围较前有所扩大，9 例（28.1%）肺内病变范围较前有所缩小，5 例（15.7%）出现新发磨玻璃影或斑片状影或实变影（图1），1 例（3.1%）发现胸腔积液（图2）。1 例（3.1%）有肺大泡病例出现肺部病变，4 例肺部病变无明显变化。18 例患者在10 d 内进行第2 次复查，肺内病变形式多样：磨玻璃影与斑片影范围无变化、缩小、吸收；1 例疑似病例中1 例患儿早期肺部病变为一侧肺叶，第2 次复查出现新发病变（图3）。

图1 无明显症状有接触感染者的7 岁女孩胸部CT 影像Fig.1 Chest CT image of 7-year-old girl with no obvious symptoms and contact infection

图2 发热咳嗽5 d 的32 个月男孩胸部CT 影像Fig.2 Chest CT image of 32 month old boy with fever and cough for 5 days

3 讨论

COVID-19 暴发流行以后，深圳市第三人民医院作为深圳市确诊病例统一收治的定点医院，本研究病例均在我院，儿童感染病例临床表现、分型、实验室检查和影像学特征更加客观和全面。

COVID-19 的主要传染源为患者，人群普遍易感，可通过飞沫和接触在人群中传播［6-7］。本组感染儿童以湖北省输入性病例为主，该病呈现明显的人群聚集性，以家庭聚集性发病为主，随着疫情的发展和病原学检测工作的加强，儿童感染报告病例正在逐渐增多，与成人病例临床特点相比较，儿童确诊者的病情大多明显较轻［7］，以轻型和普通型为主，但也有重症和危重症病例报道［8-9］，但应强调潜在的死亡风险，在SARS 和MERS 流行期间受感染的儿童也有ARDS 和死亡病例［10-13］，儿科医生需高度警惕，力争早期识别和及时救治，高分辨率多层螺旋CT 扫描由于其具有无创伤性、更小的层间距和更高的分辨率等特点［14］，在重症肺炎诊断具有重要价值［15］，已被推荐为COVID-19 患者筛查和诊断的检查方法之一。尽管临床确诊COVID-19 主要依靠病毒核酸检测，由于核酸检测有一定的假阴性率，核酸检测阴性而影像表现为典型者仍需警惕，特别是在新冠肺炎暴发式传播期间，有部分病例无临床症状、甚至咽拭子核酸检测阴性病例，本研究2 例数次核酸阴性（疑似病例），早期CT 发现肺炎影像特征，因此CT 检查能够早期发现病灶，应用于临床筛检肺部病变、评估病灶范围变化、疗效评估及后期随访。COVID-19的胸部CT 表现具有一定特征性，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第五版）已将湖北省内具有典型CT 特征的疑似病例作为临床诊断COVID-19 的独立标准。因此，正确认识CT 征象对于明确诊断和减少误诊、漏诊具有非常重要的意义。

根据COVID-19 患者肺部病变的类型与范围的动态变化将胸部CT 表现分为四期，即早期、进展期、重症期及危重期、吸收期［16］。结合本组病例影像学特点，成人和儿童影像学特点基本类似［17］。但儿童有自身特点，儿童COVID-19 胸部影像学分期表现总结如下。早期：单肺或双肺中外肺野或胸膜下区单发或多发结节状斑片影或磨玻璃影（磨玻璃影多见）［17-18］，纵膈及肺门淋巴结正常，部分患儿胸部高分辨CT 呈现阴性，此期患者可表现为发热、咳嗽等，也有无症状感染者。进展期：3～5 d 后复查肺部病灶变化比较大，部分病灶数目较前增多，部分病灶范围较前有所扩大，一般较少发生突变，本组发现一例突变。进展期病灶常累及多个肺叶，新发病灶主要累及双肺中下叶及胸膜下区，一般呈现磨玻璃样影，本组有1 例发现胸腔积液。重症期及危重期［19］，由于儿童未发现重症肺炎和危重症病例，因此重症期和危重症期变化影像学具体不详。吸收期：随着临床症状好转，肺部病变较进展期逐渐吸收，表现为病灶数目减少、范围缩小或密度减低，肺内病灶一般完全消失，少部分残留少许斑条影或微小结节病变。

图3 接触确诊父母、外公、外婆无明显症状的19 个月疑似病例儿童胸部CT 图像Fig.3 Chest CT images of 19 months suspected children with no obvious symptoms in contact with confirmed parents,grandparents

本组COVID-19 病例的胸部影像表现具有多灶性、多样性，病变在中外肺野及胸膜下区多见，且在短期内会发生动态变化，可表现为结节状、斑片状或磨玻璃影，少数发生实变影，在本组发现1 例胸腔积液，未发现纵膈及肺门肿大淋巴结。由于本组病例没有重型和危重型病例，所以没有发现双肺弥漫性病变、大片状实变影和“白肺”等表现。本组中26 例中，15 例为无症状感染，没有任何临床症状，肺部CT 发现肺部病变，提示肺部影像学改变可先于临床症状，胸部X 线片对于磨玻璃样影、小结节病变发现阳性率低，因此，具有特征性的胸部CT 改变可作为疑似病例患儿早期排查重要辅助手段。

特别要说明的是本组2 例疑似病例患儿为兄妹关系，家庭4 人确诊为COVID-19，这2 例患儿数次核酸检测均阴性，无发热、咳嗽等临床症状，但CT 检查肺内早已出现病灶，并反复出现新发病灶，说明儿童COVID-19 的影像学表现与临床表现可以不一致，进一步表明，如果发现家庭聚集性发病患者，治疗和诊断特别需要警惕，以免漏诊。所以具有特征性胸部CT 改变可作为儿童COVID-19以及疑似病例诊断、疗效评估的重要依据。

鉴别诊断主要与病毒性肺炎（如流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS-CoV 等其他病毒引起）以及支原体、衣原体肺炎和细菌性肺炎等相鉴别。本组病例均排除上述疾病。

儿童患者CT 影像表现因患儿年龄、免疫力、扫描时所处的病程阶段、基础疾病及药物干预有所不同，儿童COVID-19 与其他病原体引起的肺炎影像学表现具有一定的相似之处，因此对于诊断确诊病例应结合流行病学病史、临床实验室检测、SARS-CoV-2 核酸检测及儿童自身影像学变化特点综合考虑，CT 检查对于儿童COVID-19 早诊断、早隔离、早治疗、疗效评估以及遏制新冠肺炎疫情的蔓延具有重要意义。

本研究的局限性在于患儿均为非高流行区（湖北省）发病，例数较少，可能不能代表高流行区儿童感染的情况，还需要进一步进行大样本、多中心的临床研究。