股骨颈骨折双动股骨头置换术中快速康复外科理念的应用分析

张璇，高洁，郑萍，耿梦凡

快速康复外科是指通过对围术期处理的众多措施进行优化，进而起到缓解手术创伤造成的应激反应，从而缩短住院时间、降低并发症发生率，提高康复速度。快速康复外科理念是指在整个围手术期中利用各种护理方式减少手术并发症和应激的发生率，提升患者治疗水平[1]，其目标主要依赖于麻醉、微创手术操作、围手术期护理来实现。目前，快速康复外科理念已经取得广泛的应用，包括在胃肠手术、心脏外科手术、关节外科手术领域。随着快速康复外科理念在股骨颈骨折手术期的广泛应用，极大减少了创伤损害，有效提高手术成功率。本资料选取我院就诊的股骨颈骨折进行双动股骨头置换术的患者68例，在围手术期应用快速康复外科理念护理，观察护理效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年4月—2018年10月来我院就诊的股骨颈骨折患者68例(均行双动股骨头置换术)，随机将患者分为研究组和对照组，各34例。男25例，女43例；年龄66～85(75.5±9.5)岁；骨折类型中，基底型17例，经颈型31例，头下型20例；骨折Garden分型，1型2例，2型21例，3型28例，4型17例。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规护理方法在手术期进行处理。研究组在常规护理方法的基础之上增加快速康复外科理念，具体措施如下：(1)术前护理，健康宣教和心理疏导，患者入院后宣教的重点是告知患者所患疾病相关知识，通过列举手术的成功案例提高患者的治病信心，消除患者对疾病的恐惧和担忧，建立战胜疾病的信心和勇气,对有心理疾病或性格懦弱内向的患者要及早干预，术前应用镇静安眠的药物，减少血压情绪对手术的影响。入院时要对患者宣教不能隐瞒和漏报自己的基础疾病,否则影响麻醉和手术的判断和进程。如果有牙周感染皮肤病真菌感染等提前处理，用药物或高锰酸钾稀释液泡脚干预。提高患者对快速康复外科护理的理念的认同，有利于患者护理措施的执行。术前根据患者的具体情况制定个性化的饮食方案，以易消化、高维生素、富含粗纤维清淡饮食为主，防止不洁饮食造成在手术麻醉后腹泻污染手术区域。术前器官功能锻炼和营养支持。引导患者术前进行吹气球等器官功能锻炼及了解助行器的使用方法，针对营养不良患者给予肠内和肠外营养。手术前通知手术台次手术时间及麻醉方式，告知患者手术时间及大约禁食水时间，根据手术时间和患者年龄决定静脉输液量，减少因禁食水时间过长引起的患者手术前不适。术前晚上常规擦洗，术前半小时进行手术区域使用脱毛膏+皮肤消毒液手术区域备皮预防性使用抗生素。(2)术中护理，严格执行无菌操作优化麻醉方式，患者一般采取椎管内麻醉，根据患者具体情况酌情加用神经阻滞，切口关闭前行伤口周围局麻药物镇痛注射。采用围手术期限制性输液方案维持患者术中体温和生命体征的稳定，减少患者的应激反应[2]。手术室温度低，麻醉后长时间手术,老年患者易产生低体温，影响新陈代谢速率和凝血功能，严重的可导致大出血。围手术期要做好术中注重头部下肢的保暖，重视体温保护和监测[3]。(3)术后护理，术后给予患者一级护理，患肢抬高，严密观察患者生命体征，伤口引流量，引流物性状，妥善固定各管道。术后2 h意识清醒时，给予患者喂服1汤勺温开水，减轻口干，滋润咽喉，术后3 h给予患者饮用温开水，指导家属为患者顺时针按摩腹部，减轻腹胀，促进肠蠕动。术后6 h嘱患者合理饮食，以优质蛋白高维生素易消化饮食为主[4]。指导患者进行早期功能锻炼，术后麻醉恢复后进行双下肢肌肉等长收缩锻炼，踝关节踝泵辅助运动，伸屈被动运动。术后12 h观察患者切口有无渗血，末梢血运和感觉运动功能情况。NRS评分大于5分的患者常规口服塞来昔布。术后1天即可拔除尿管，在床位医生的指导下即可屈膝45°，屈髋25°，直腿抬高康复锻炼。FST理念下呼吸道管理重在术后预防，手术的高龄患者多伴有吸烟史和呼吸道疾病，指导家属翻身拍背，鼓励患者深呼吸有效咳嗽多饮水预防肺炎和尿路感染等并发症发生。术后第4天下床可借助助行器和拐杖进行活动，在家属的协助下完成康复锻炼。早期活动至关重要，积极鼓励患者进行术后早期下床活动，制定护理计划、确定康复治疗目标，进行科学的功能锻炼。下肢足泵配合足踝环转运动预防下肢深静脉血栓[5]。CPM机预防术后下肢功能障碍。术后早期下床活动是影响减少卧床患者深静脉血栓风险发生的重要关键因素，术中术后全程的温度管理，头颈部注意保暖，避免感冒。(4)疼痛护理。结合患者语言描述和面部反应对其疼痛程度加以评估，采取药物、音乐、分散注意力和暗示的方法帮助其减轻疼痛感。按时给药, 若患者评分高于4分需进行针对性处理, 每隔3 h评估1次。若患者疼痛仍然较为强烈, 可给予阿片类止痛药。术后镇痛药物的使用仍然采用三级阶梯疗法，减少阿片类药物镇痛药物使用。不主张给予甾体类药物。

1.3 观察指标 (1)术后疼痛程度采用NRS(疼痛数字评分法)评分，将疼痛程度划分四个等级，0～10表示疼痛程度分数。其中，0分表示无疼痛；1～3分表示轻度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛。对患者在术后6、24、48、72h的疼痛评分。(2)术后并发症如便秘、深静脉、泌尿系统感染和肺部感染的发生率。(3)平均住院费用和平均住院时间。(4)Harris评分量表对患者进行为期6到12个月的追踪随访，使用Harris评分表对患者疼痛，下肢畸形，下肢功能，髋关节活动能力等进行检测。依据患者Harris量表情况，评估患者髋关节功能情况，(1)优：Harris≥90分，临床症状完全消失，患者生活完全自理。(2)良：80～89分，患者症状基本消失，能够完成并且调整好工作，生活基本能自理。(3)可：70～79分，患者症状有所改善，生活基本能自理。(4)差:≤70分，患者生活不能自理。数据处理：对实验结果进行汇总和整理，住院时间、住院费用、并发症发生率和髋关节恢复优良率均用%比较。

2 结果

2.1 2组患者术后疼痛程度比较 对照组患者在术后6、24、48、72h的疼痛评分明显高于研究组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术后NRS评分比较分)

2.2 2组患者术后并发症比较 对照组患者术后便秘、深静脉血栓、泌尿系统感染和肺部感染发生率明显高于研究组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后并发症比较 [例(%)]

2.3 2组患者平均住院时间、住院费用及Harris评分比较 对照组患者平均住院时间、住院费用均高于研究组，Harris评分低于研究组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者平均住院时间、住院费用及Harris评分

3 讨论

股骨颈骨折在临床上较为常见，具有多发特点，其广泛发生在各个年龄段人群中，尤其是在中老年具有较高的发病率。针对高龄患者的新鲜股骨颈骨折，存在高血压冠心病糖尿病类风湿脑梗后遗症等多种基础疾病，如果长期卧床是必诱发或加重基础疾病，严重影响患者的生活质量。为了早期下床减少和避免并发症的产生，双动股骨头置换术作为临床常用的手术方式大量广泛应用于现代临床治疗中。为了促进患者的康复，需要探讨一种较为有效的护理模式对患者进行干预，快速康复外科便是有效护理模式。自上世纪90年代FST由丹麦Kehlet外科医生首倡以来，FST已被国际外科学者普遍运用并取得良好的效果。快速康复外科需要患者和家属、护士、康复治疗师、麻醉师、外科医师相互协作，共同参与[6]。在快康治疗股骨颈骨折中，建立包括病人的临床三级医生和主管护师及骨科专科护士组成的快康医师治疗康复团队，全程共同配合在术前术后治疗康复的每个环节进行优化。在快速康复外科理论下的治疗并非具体的技术操作项目，它是多学科的有机结合、医患之间互相合作进行治疗的过程，术前措施、术中监护、术后处理、科学的术后恢复，尽可能降低或减少骨科手术对患者生理和心理所造成的伤害。对于有高血压、糖尿病、过量吸烟、饮酒者、不稳定性心肌缺血、营养不良的患者在术前体质评估中均被列为术后可能出现并发症的高危人群[7-9]。因此手术前准确评估早期干预,积极治疗,才能提升快速康复临床质量。术后康复功能恢复是患者恢复生活质量的重要环节，术后早期功能锻炼，包括主动锻炼和被动锻炼。由于术后伤口疼痛，患者主动锻炼的意愿不强，从心里疏导和被动锻炼开始，循序渐进运动幅度从小到大，时间逐渐延长。术后麻醉恢复后及进行股四头肌收缩锻炼，第2天开始膝部垫高，屈膝关节40°，做伸膝关节练习，力量增加至直腿抬高训练，最后下床行走训练。术后早期功能锻炼不会影响伤口愈合，而且会减少关节周围软组织纤维化及粘连挛缩僵硬。早期功能锻炼增加患肢髋关节周围血液循环，促进伤口周围水肿的快速消退，降低下肢深静脉血栓的发生风险)[10]。术后加强营养支持与疼痛护理，改善患者免疫功能、促进患者恢复，提高生活质量，缩短治疗时间。围手术期镇痛是FTS理念的集中体现，患者从外伤住院到手术治疗康复出院，安全有效的镇痛是FTS实践中最重要的环节。临床患者以高龄老年人居多，病情变化多样，每1个患者要制定具体的镇痛方案。术后疼痛同样也会对患者临床表现产生不可忽视影响，如心脏前负荷的增加，尿储留，睡眠障碍，消化道功能减退，情绪紊乱，甚至谵妄危及生命[11]。有研究表明疼痛诱发老年患者围手术期谵妄发生的第一因素，加强疼痛管理可以有效降低术后谵妄的发生率[12]。多模式镇痛是通过口服肌注药物，术中局部麻醉，静脉注射等多种途径镇痛的方法。增加药物镇痛效果，降低药物的副作用和风险，还能减少患者术后发热的发生，减轻老年患者对手术的恐惧和忧虑。尤其是对考虑镇痛泵的所带来的副作用大而谨慎使用或不使用的老年患者，多模式镇痛为老年患者快速康复开创了一个安全有效的全新领域[13]。

由此可见，快速康复外科理念在股骨颈骨折双动股骨头置换术中的应用明显降低了各种并发症，减少疼痛，促进其早期活动和功能恢复，值得临床推广应用。