维持性血液透析在婴幼儿终末期肾病的应用

张 慧 顾 莺 赵 蕊 沈 茜 徐 虹 沈 霞 周 佳 刘 帆 周 清

近年来，慢性肾脏病患者逐年上升，而其一旦进展到终末期肾病(ESRD)，需要行肾脏替代治疗。文献报道血液净化治疗的患儿逐年增加，并呈现低龄化发展[1]。而对于婴幼儿，其机体发育尚不完善，各脏器功能相对比较脆弱。腹膜透析(PD)是儿童最常选择的肾脏替代治疗的方式[2]。然而，指南推荐腹膜透析(PD)置管后至少需要2周的休整期[3]。有文献报道连续性血液净化治疗取得很好的效果，但其价格昂贵，导致部分家庭不能承担费用而放弃治疗[4]。对于病情较危重者，需要床旁血液透析(HD)进行过渡。为了探索适合婴幼儿的血液透析方案，确保患儿危重症期间的平稳过渡，本文回顾2017年1月～2019年10月期间复旦大学附属儿科医院肾内科收治的15例ESRD婴幼儿226例次维持性血液透析(MHD)治疗。评估其可行性、并发症和临床转归，为临床治疗提供正确的指导和帮助。

方 法

纳入标准(1)2017年1月至2019年10月在上海复旦大学附属儿科医院诊断为ESRD且符合HD适应证；(2)年龄在0～36月的婴幼儿；(3)在我院行中心静脉导管置入手术并接受HD治疗。

血液透析适应证(1)美国肾脏病基金会肾脏疾病预后于生存质量指导(NKF-K/DOQI)中推荐：当估算的肾小球滤过率(eGFR)<9～14 ml/(min·1.73m2),或每周尿素清除指数<2.0时应开始透析[5]。采用儿童计算得出的修正版Schwartz公式进行肾小球滤过率评估,eGFR[ml/(min·1.73 m2)]=[36.2×身长(cm)]/[血清肌酐 (μmol/L)][6]；(2)当患儿出现严重水钠潴留；高血压；高血钾；高血磷；代谢性酸中毒；低钙或高钙血症；尿毒症所致的神经症状；持续的难以控制的营养不良，应尽早透析[7]。

HD预备期和透析处方设定

HD导管 采用Gamcath6.5F儿童用双腔导管，长度125 mm，腔内容量动脉侧/静脉侧(0.78/0.81 ml)。

置管方法 置管采用Seldinger技术穿刺法,15例患儿均在超声引导下进行穿刺，其中11例颈内静脉置管，4例患儿股静脉置管。

透析设备 透析机为金宝AK96、AK200us、AK98型及该机使用的A、B透析液(粉)。透析器为尼普洛UT-300s型号(膜面积0.3 m2)，儿童使用JMS(血容量110 ml)或天益好(血容量82±10 ml或108±10 ml)一次性血液循环管路。

透析处方 (1)治疗参数设置：透析液流速为300 ml/min，初始透析血流量为3～5 ml/kg/min，后续调整至6～8 ml/kg/min，可防止透析失衡综合征的发生[8]。首次透析时间为1.5～2h，后续每次3小时，透析3～4次/周[9]。(2)抗凝：有报道肝素抗凝时，药液进入体内可蓄积，增加出血的风险[10]，而低分子肝素钙是普通肝素的降解产物，具有半衰期较长、抗凝效果明显、临床并发症低的优势[11]。故本中心采用低分子肝素钙抗凝，剂量为60～80 IU/kg，将其总剂量的1/3进行透析管路的循环,2/3量经HD导管静脉推注。

HD治疗常见并发症及定义[7](1)失衡综合征：轻症表现为恶心、呕吐、头痛，重者抽搐、昏迷。婴幼儿易发生，可表现为癫痫发作。(2)低血压：儿童最常见并发症，主要原因是血容量过低和超滤过多。低血压的判定标准为收缩压低于年龄×2+80 mmHg(1 mmHg=0.13 kPa)水平的20%，舒张压下降标准：低于标准收缩压2/3水平的20%，两者有一项符合即考虑为低血压。或平均动脉压下降30 mmHg，患儿出现恶心呕吐腹痛心率增快等低血压表现[12]。(3)体外循环凝血：管路及透析器内出现血液的凝集。(4)其他：发热、出血、心律失常、消化道反应等。

HD相关数据采集(1)基本血液临床生化指标：血红蛋白、白蛋白、血清肌酐、血尿素氮、血钙、血磷，透前和透后由HD护士采集，透析前从血管通路端采集；透析结束时，关闭透析液流速，停止血泵后采集透析后血标本[13]。(2)并发症的收集：由HD专职护士和医师对HD期间相关并发症进行评估和记录。(3)血压：采集患儿每次透析前和透析后血压进行均值+标准差的比较。治疗过程中每30 min测量血压一次，观察患儿的各项指标，早期识别低血压的发生。(4)透析充分性的评估：尿素下降比率(>65%)，溶质清除率spKt/v达到1.2，血压和容量状态控制好[7]。

辅助治疗除每周3～4次透析治疗外，根据患儿的不同情况，采取相应的对症及辅助治疗。(1)药物治疗:根据不同患儿个性化的用药，使用降压药控制血压，补充铁剂、钙剂，使用促红细胞生成素纠正贫血。(2)饮食管理：MHD治疗的患儿营养目标：促进生长发育，避免在电解质紊乱及尿毒症情况下出现营养状态恶化。采取个体化、多样化饮食，蛋白质摄入为1.5～2.0 g/(kg·d)，其中70%为优质蛋白，能量摄入充足，限制脂肪、钠(盐)、钾、磷的摄入。可多食含钙及维生素多的食物[14]。

统计学方法应用《SPSS 20.0》统计软件进行数据分析。计量资料比较采用配对t检验。并发症以n(%)描述，采用卡方检验；对于计量资料，正态分布数据以均数±标准差描述。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况符合本文纳入标准的患儿15例，共226例次的HD治疗。其中男9例、女6例，平均年龄(23.56±7.6)月，平均体重(10.43±1.97)kg，血管通路平均留置时间为(31.38±13.61)d，8例原发疾病为遗传性肾脏病变(53.3%)、6例先天性肾发育不良(40%)、1例未查出基因改变的肾病综合征(6.7%)(表1)。

表1 患儿一般临床资料(n=15)

透析相关并发症透析治疗期间患儿发生低血压18例次(7.96%)、体外循环部分凝血11例次(4.87%)、透析导管穿刺部位渗血7例次(3.1%)、非计划性拔管3例次(1.32%)，所有并发症均积极处理，无其他危及生命的严重状况发生，期间未发生导管相关感染(表2)。

血液透析转归13例患儿均成功的过渡到PD治疗，2例患儿放置隧道式带涤纶套中心静脉导管(28 cm)行长期PD治疗。随访半年时所有患者均存活。

HD前后重要分析指标患儿血清肌酐、尿素氮、血压指标均较治疗前明显改善，治疗前后的差别显著(P<0.01)；血钾指标有差异(P<0.05)；血红蛋白、白蛋白、血钙、血磷、体重治疗前后无显著差异(P>0.05)(表3)。

表3 15例患儿透析前后血液检查、血压及体重的变化

讨 论

本研究显示，MHD在婴幼儿ESRD中的治疗是安全的，HD期间总体相关并发症的发生率为17.25%，其中非计划性拔管为1.32%，需要重新置管，其他相关并发症经积极处理后好转。儿童的慢性肾病往往具有隐匿性，部分可进展至ESRD。

肾脏替代模式有3种：肾移植、HD、PD，能有效延缓患儿的生命[15]。最有效的改善患儿生存质量的方法是肾移植，但是，供者的来源相对稀缺，因此PD和HD是儿童ESRD重要的肾脏替代治疗模式。本研究15例患儿入院时病情危重，需要马上采取紧急、有效的透析治疗。由于PD受其休整期的限制[16-17]；而连续性HD对机器硬件、置换液有特殊要求,且需要投入的人力和费用较大，不同地域医保支付也有限定[4]，导致部分家庭因经济困难而放弃治疗。本研究15例危重症患儿采取MHD，每周透析3～4次，3 h/次取得良好的效果。

需要注意的是，由于婴幼儿无法表达不适主诉，透析过程中密切观察患儿血压及精神、面色、反应等。对于初次透析且血尿素氮指标过高的肾衰患儿，容易出现失衡综合征症状：头痛 、恶心、呕吐等颅内压增高的症状。本研究中15例患儿首次透析限制血流速为2～3 ml/(kg·min),治疗时间1.5～2h，使血尿素氮下降<30%，并在透析治疗开始20分钟后，予甘露醇0.5～1 g/kg剂量静推。经过预防性治疗后，15例患儿均无失衡综合征的发生。

此外，对于婴幼儿来说HD治疗的体外循环血量不得超过总血液量的10%。婴幼儿血容量相对较低，治疗过程中随着超滤的增加更易出现低血压并发症，本研究显示低血压的发生率为7.96%。由于国内儿童小容积HD管路和面积小的透析器较少，对于低体重患儿，为防止患儿体外循环血容量的不足，透析前选择人血白蛋白或者血浆静滴以增加循环血量，并根据患儿的体重合理设定超滤量。透析治疗时加强观察患儿神志、面色、口唇颜色、有无出汗等，每30 min监测血压、脉搏。如血压逐渐有下降的趋势，应缩短监测血压的时间。根据患儿的表现及血压波动的情况，及时下调患儿血流量和超滤量，必要时予生理盐水补充，增加血容量。本组患儿治疗过程中出现18例次低血压，经过治疗前的预防、治疗中的密切观察，以及发生低血压时及时采取暂停超滤量、降低血流量、补充生理盐水等措施，低血压的发生可控，无其他严重的症状发生。

婴幼儿血管纤细，选择困难，故采用超声波定位或超声波引导穿刺插管提高穿刺成功率[18]，本研究15例患儿均在超声引导下成功置管。但是由于婴幼儿好动，依从性差，导管不易固定。本组有非计划性拔管3例次，均为夜间睡眠期间，患儿自行拽出。因此导管的固定尤为重要，使用3M敷料固定穿刺导管处，颈内静脉置管外露部分的动静脉管用弹性自粘绷带绕于额头处，腹股沟静脉管绕于大腿处固定。每班交接测量外露的导管长度，并观察敷贴固定情况。

由于患儿年龄小，对治疗产生恐惧，加之透析治疗需要2～3h ，会出现不配合引起的因导管位置不佳或贴合血管壁而产生引血不畅使血液产生湍流，容易引起管路及透析器的凝血发生。本组患儿透析有11例次(4.87%)的体外循环凝集，后期治疗时允许患儿家长的全程陪同安抚，置予合适体位，治疗中定时观察透析参数静脉压、跨膜压的波动情况，有无进行性升高或骤降，观察患儿体外循环血路管及透析器血液颜色情况，以此判断患儿有无凝血发生，必要时予生理盐水冲管，并观察外循环管路凝血的程度。对于这类患儿应及时调整抗凝剂的用量来适应高凝状态的出现，并定期密切监测凝血功能及血小板计数情况。

对于婴幼儿来说透析技术尚不成熟，且要求较高。因此需探索出适宜我国儿科的透析时机和剂量，以达到充分透析。本组15例患儿226例次的维持性血液透析治疗，患儿治疗期间病死率为零。研究结果显示，血清肌酐、尿素氮在HD治疗后各项指标均显著低于治疗前，血钾下降较前明显。治疗后患儿的液体负荷减轻，血压下降，且治疗价格相对较低，安全可行。为后续PD及长期MHD治疗的顺利过渡提供了基础。因此，MHD在ESRD婴幼儿中的治疗是安全可靠、可行的。