Ultrasonic features of renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusion in adults成人Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌超声表现

刘 阳，林 军，胡文洁，于 洁，吴 蓉，杜联芳，李 凡

(1.上海交通大学医学院附属第一人民医院超声科，2.病理科，上海 200080)

Xpl1.2易位/转录因子E3基因融合相关性肾癌(renal cell carcinoma associated with Xpl1.2 translocation/transcription factor E3 gene fusions, TRCC Xp11.2)于1991年由TOMLINSON等[1]首次报道，2013年世界泌尿病理学会(International Society of Urological Pathology, ISUP)将其归入小眼畸形相关转录因子(microphthalmia-associated transcription factor, MITF)家族易位相关性肾细胞癌[2-3]。本研究回顾性分析经术后病理证实的3例成人TRCC Xp11.2的常规超声及超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)表现。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者1，男，31岁，2个月前发现胸腹部肿块，1周前自觉肿块较前增大至鸡蛋大小，向外突出；入院查体局部压痛阳性，CT提示右肾恶性肿瘤伴肝脏转移灶可能，右肾囊肿(图1)。患者2，男，22岁，9个月前因输尿管结石于外院行输尿管镜碎石术，术后反复全程肉眼血尿；CT提示右肾上极结节灶并钙化，肾盂扩张，考虑为感染性病变。患者3，女，28岁，8个月前分娩后出现左侧腰痛，偶伴双侧胫骨疼痛，平素无血尿，无发热，无持续性咳嗽；查体左肾区触及包块，光滑，质硬；CT提示左肾占位。

1.2 超声仪器与方法 采用Siemens Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪，4C-1探头，观察肿瘤大小、回声及血流信号。选择肿瘤最大切面进入编码脉冲序列(coded pulse sequence, CPS)造影模式，机械指数为0.15，经肘静脉团注声诺维2.4 ml，5.0 ml生理盐水冲管。分析肾实质增强期和消退期肿瘤增强程度及均匀性，观察肿瘤边缘有否环状高增强征。

2 结果

2.1 超声表现 病例1灰阶超声示右肾中上段实质内31 mm×26 mm类圆形稍高回声团块，边界清晰，内见点状强回声，未见明显血流信号，局部肾盏扩张；肿块向肾外突出，肾实质增强期呈等增强，边界清晰，内部见圆形无增强区，边缘可见环状高增强征，消退期呈明显低增强。

病例2灰阶超声示右肾上盏内28 mm×24 mm形态规则等回声团块，边界清晰，内见点状强回声，未见明显血流信号，局部肾盏扩张；团块在肾实质增强期呈尚均匀低强化，无明显环状高增强，消退期团块呈低增强。4个月复查超声示肾盏内形态不规则66 mm×48 mm团块，边界不清晰，血流信号不明显。

病例3灰阶超声示左肾上段107 mm×82 mm混合回声团块，边界清晰，回声欠均匀，边缘见低回声晕，未见明显血流信号；团块在肾实质增强期呈不均匀高增强，内见不规则无增强区，边缘见环状高增强征，消退期团块呈低增强。

2.2 病理结果 病例1接受腹腔镜下肾癌根治术，病例2先后接受右输尿管软镜检查术+活检术+D-J管置入术及腹腔镜下右肾盂肾癌根治术，病例3 接受行左肾癌根治术+腹膜后淋巴结清扫术+肾周围粘连松解术；术后病理均提示为TRCC Xp11.2。

病例1大体病理示肿瘤3.2 cm×2.3 cm×2.2 cm，切面灰白灰黄，质稍韧，肿块累及部分肾盏；荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)结果：TFE3基因断裂细胞数/计数细胞数为174/200(87.00%，阳性参考标准为≥8%)。病例2肿瘤6.0 cm×4.5 cm×3.0 cm，切面灰黄灰红灰白色，主要位于肾盂内，突破肾盂黏膜侵犯肾盂；FISH结果：TFE3基因断裂细胞数/计数细胞数为123/200(61.50%)。病例3肿瘤11 cm×9.5 cm×9 cm，切面金黄灰黑相间，部分质软，部分质稍硬，未累及肾盂、输尿管、肾门血管切缘及肾被膜、肾周脂肪，肾门周围淋巴结(0/2)未见肿瘤转移；FISH结果：TFE3基因断裂细胞数/计数细胞数为159/200(79.50%)。

3 讨论

TRCC Xp11.2因Xp11.2平衡易位发生转录因子E3(transcription factor E3, TFE3)基因融合，导致TFE3蛋白在肿瘤中异常过表达，多见于儿童和青少年，在成人肾癌约占0.5%～1.6%，具有侵袭性强、进展快、易出现淋巴及远处转移、预后差等特点[2]。成人TRCC Xp11.2好发于女性，男∶女为1∶4；临床无特异性，可出现血尿、腹痛及腰痛等，多为体检时偶然发现。本组3例肿瘤大体病理表现与常见亚型肾细胞癌类似。

既往对TRCC Xp11.2的影像学研究多采用CT及MRI，主要表现如下：①肿块边界清晰，多位于髓质；②信号/密度多不均匀；③CT平扫肿瘤密度高于正常肾实质；④可见假包膜；⑤可见围绕肿瘤及肿瘤内部环形钙化灶；⑥肿瘤乏血供，皮质期、髓质期及肾盂期强化程度明显低于肾皮质，稍高于肾髓质肿瘤，呈现延迟强化的特点[4-5]。本组3例增强CT表现为肾实质或肾盂不均匀高密度肿块，乏血供，伴钙化及假包膜等(图1D)。

图1 TRCC Xp11.2影像学及病理表现 A.灰阶超声图像示右肾中上段实性欠均匀高回声团块(箭)，内见点状强回声； B. 团块于肾实质增强期呈不均匀等增强(箭)，内见无增强区，边缘见环状高增强征； C. 团块于肾实质消退期呈明显低增强(箭)； D.增强CT示右肾中上段实性团块增强不明显，呈乏血供，内见点状钙化(箭)； E.免疫组织化学TFE3染色呈核阳性(棕褐色颗粒)； F. FISH检测TFE3基因断裂阳性； G～I.CEUS显示肝右叶低回声实性团块(G)，动脉期呈明显高增强(H，箭)，门脉呈明显低增强(I，箭)，符合转移性肝癌表现

关于TRCC Xp11.2超声表现，本组3例灰阶超声均表现为边界清晰的欠均匀高回声团块，内见点状强回声，与上述CT表现相对应(图1A、1D)；肿瘤内部无明显血流信号。3例肿瘤CEUS均明显增强，动脉期分别呈高、等及低增强，消退期肿瘤均呈明显低增强，符合乏血供肿瘤特征；2例肿瘤边缘出现环状高增强征象，提示肾细胞癌可能性。此外，2例肿瘤CEUS存在明显无增强区域(图1B、1C)，提示其不均质性；因对本病认识不足，未行肾周淋巴结扫查。 本病需与高回声肾实质来源肿瘤相鉴别[6]。肿瘤位于肾盂时，需与肾盂来源病变相鉴别。肾盂癌CEUS表现可与炎性病变重叠，单纯依靠影像学鉴别困难。

确诊TRCC Xp11.2需依靠免疫组织化学及分子学检查。低倍镜下>80%肿瘤细胞胞核TFE3呈强阳性表达具有诊断意义，不足以诊断时，FISH检测有无TFE3基因融合或分离更具诊断价值。本组3例均接受FISH检查，TFE3基因断裂数比例均高于诊断阈值(图1E、1F)。治疗方面，目前根治性肾脏切除术仍为首选手术方式[3]。

综上，TRCC Xp11.2为少见肾癌亚型，发生在成人时具有高侵袭性、进展快、易发生转移及预后差等特点。临床工作中遇年轻肾细胞癌患者时应考虑此型的可能。