成人动脉导管未闭经介入封堵治疗100例临床分析

郑红艳 魏钟海 宋杰 马冬辉

210008 南京大学医学院附属鼓楼医院心内科

常见的先天性心脏病包括房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)，其中PDA占先天性心脏病发病总数的10%～16%[1]。PDA的主要病理生理改变为左向右分流，长期的分流可导致肺动脉压增高，最终可出现右向左分流，即艾森门格综合征[2]，对生命产生威胁，故建议发现PDA后应尽快治疗。PDA的治疗主要包括药物、手术和介入封堵治疗。药物治疗主要应用于婴儿时期，如婴儿期未能成功闭合，则需要手术或介入封堵治疗。与手术治疗相比，介入封堵PDA经过多年发展，具备较多优势，例如成功率高、创伤小和并发症少等[3]，目前已成为治疗PDA的首选方法。大多数患者在未成年时即通过手术或介入治疗方法闭合了PDA，但仍有少数患者成年后才发现PDA，在这部分人群中介入封堵的疗效如何鲜有报道。故本研究回顾性分析100例接受PDA介入封堵治疗的成年患者的临床资料和术后随访情况，并评估其近中期疗效和安全性，以期为成人PDA的介入治疗积累经验。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性数据收集研究。入选2006年4月至2018年12月南京大学医学院附属鼓楼医院共100例PDA患者，其中男性16例，女性84例，年龄18～78岁，平均(37.9±15.2)岁。入选标准：(1)年龄≥18岁；(2)心脏听诊可在胸骨左缘2、3肋间闻及3/6～5/6级连续性杂音；(3)经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)显示肺动脉起始部与降主动脉之间可见异常分流束；(4)符合介入封堵适应证：TTE显示左向右分流的PDA[4]。排除标准：(1)TTE证实无血流动力学意义的“哑型”PDA；(2)PDA合并必须手术矫正的其他心脏畸形；(3)严重肺动脉高压已导致右向左分流；(4)败血症、封堵术前1个月内患有严重感染；(5)预期寿命少于5年的癌症；(6)TTE证实右心腔内血栓形成；(7)下腔静脉血栓或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻[5]。本研究经医院伦理委员会批准通过。

根据患者的临床症状进行纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级，1例为Ⅳ级，4例为Ⅲ级，7例为Ⅱ级，其他均为Ⅰ级。其中，4例既往有PDA缝扎手术史，1例既往有法洛氏四联症手术矫正史，5例合并房间隔缺损，其他无心血管畸形。

1.2 研究方法

1.2.1 封堵器材料 封堵器为镍钛记忆合金丝编织成的具有自膨胀特性的双盘及连接双盘的“腰部”组成，填充三层高分子聚酯片，呈蘑菇状，由先健公司和北京华医圣杰公司提供。

1.2.2 介入和治疗方法 介入操作遵照国内外已发表相关文献记录的方法[4，6]，由南京大学医学院附属鼓楼医院心内科具有先天性心脏病介入治疗资质的高级职称人员进行手术操作。术前签署手术知情同意书，预防性使用抗生素，术中应用肝素全身抗凝，术后复查心电图、血常规和尿常规等。给予心功能不全患者加用抗心力衰竭药物治疗，5例重度肺动脉高压的患者术后继续口服降肺动脉压药物。

1.2.3 主要观察指标 手术过程中封堵器释放前后通过导管测量主动脉收缩压和舒张压(通过股动脉，送入猪尾巴导管，头端至主动脉弓降部，外接压力感受器测量)、肺动脉收缩压和舒张压(通过股静脉，送入右心导管，头端至肺动脉，外接压力感受器测量)；术前和随访期间通过TTE测量肺动脉压力及左室射血分数，评估二尖瓣、三尖瓣反流的严重程度(TTE测量二尖瓣有效反流口面积，<0.2 cm2为轻度，0.2～0.39 cm2为中度，≥0.4 cm2为重度；TTE测量三尖瓣反流束占据部分右房为轻度，反流束抵达右房后壁为中度，反流束进入腔静脉为重度)；观察围术期并发症，如穿刺处血肿、封堵器脱落或移位、血小板减少、溶血、心律失常、股动静脉瘘等情况。

1.3 随访

出院后通过门诊或电话随访，术后1、6和12个月及以后每年随访1次。随访内容主要包括查体听诊有无心脏杂音，复查心电图，复查TTE有无封堵器移位或脱落、有无残余分流、瓣膜反流情况、肺动脉压以及左室射血分数，记录患者有无心因性再入院、死亡等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基本资料

患者术前TTE测量平均左室射血分数为56.34%±6.05%，肺动脉压为(42.00±21.09)mmHg，二尖瓣中重度反流3例，三尖瓣中重度反流4例，其他均为轻度或轻中度反流。

2.2 术后即刻疗效

封堵前行主动脉弓降部造影示PDA最窄处直径为2～17 mm，平均(5.96±2.94)mm，根据所测PDA最窄处直径，选择的封堵器大小为(11.24±4.78)mm，两者呈显著正相关，相关系数为0.901。与封堵前相比，释放封堵器后即刻复测肺动脉压下降、主动脉压升高，差异均有统计学意义(均为P<0.0001)，见表1。所有患者均一次性封堵成功，手术成功率为100%。术后心脏听诊胸骨左缘2、3肋间连续性杂音消失。

表1 PDA介入封堵术后即刻疗效

2.3 安全性评价

所有患者术中未发生严重手术并发症。术后有1例患者腹股沟穿刺处出现血肿，经按压后血肿吸收；1例患者因小便困难予留置导尿，出现肉眼血尿，考虑与导尿损伤尿道有关，拔除导尿管后自行好转；28例患者术后48 h内出现一过性低热(<38℃)，予对症退热处理后体温恢复正常；1例患者术后出现高热(39.1℃)，考虑合并呼吸道感染，给予抗感染治疗后好转；1例患者术后反复发热，最高38.2℃，其合并有免疫系统疾病，考虑与之相关，给予抗感染和激素治疗后体温恢复正常。住院期间所有患者未出现封堵器脱落或移位、血小板减少、溶血、感染性心内膜炎、心律失常、股动静脉瘘等并发症。

2.4 术后随访

通过门诊或电话进行随访，所有患者随访6个月至3年，失访14例。通过随访获知所有患者无手术相关严重并发症，无死亡，其中1例NYHA心功能Ⅳ级的患者多次因心功能不全再入院。采用TTE评价显示，与封堵前相比，随访时患者的肺动脉压下降、左室射血分数升高以及瓣膜反流情况有所改善，差异均有统计学意义(均为P<0.01)，见表2。

表2 TTE评价PDA患者随访时与封堵前情况比较

3 讨论

动脉导管为胎儿时期肺动脉与主动脉之间的一个正常血流通道，用以维持胎儿的血循环。胎儿出生后形成肺循环，动脉导管因废用在数月内闭合。如1岁后仍持续不闭合，即为PDA[7]，其发病率女性大于男性[8]。因长期存在左向右分流会对心脏产生不良影响，故目前大多数专家认为PDA一经诊断就须进行治疗。国内外有很多文献报道在未成年患者中治疗PDA的疗效观察[9-10]，而对于成年后才进行PDA治疗的文献报道不多，故本研究总结了共100例接受PDA介入封堵治疗的成年患者的临床资料及术后随访情况，以评估其近中期疗效及安全性，为成年PDA的介入治疗积累经验。

本组患者平均年龄(37.9±15.2)岁，其中女性占84.0%，与女性发病率高一致。PDA会导致左室容量负荷增加或肺动脉压力升高，其病理生理改变是左向右分流，长期分流导致肺循环的血流量过多，可引起肺小动脉反射性痉挛，且高血容量可导致肺血管内皮损伤，内皮细胞因子调控失衡，促进平滑肌细胞增殖及细胞外基质增生，进而使得肺小动脉管壁增厚、硬化，肺循环阻力增加，最终出现肺动脉高压和心力衰竭[11]，对患者生活质量产生影响。本组患者中有5例年龄大于70岁(最长者78岁)，之前因种种原因未行PDA治疗。5例患者均有不同程度的心功能不全表现(NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级)，肺动脉压升高(TTE测量40～85 mmHg)，出现上述PDA的病理生理改变。行封堵后患者的肺动脉压下降，心功能不全症状有所改善。

在本研究中，所有患者在介入封堵PDA后即刻疗效显示，肺动脉收缩压和舒张压较术前均显著下降，与国内外报道一致[12-13]。其原因为PDA患者的容量负荷增加，主要受累靶器官为左心房、左心室及肺动脉，在这些器官未发生不可逆重构前，一旦分流消失，其结构和功能可得到快速恢复。本研究中封堵后即刻还观察到主动脉收缩压和舒张压较术前均显著上升，与国内外文献报道PDA封堵术后短期内血压均有不同程度的升高一致[14]。其原因为封堵术中断了进入肺动脉的血液，使体循环内血容量迅速增多，出现血压上升，而短时间内血压急剧升高，可能带来脑卒中等不良事件，所以术前及术中需要严密监测血压。如果单纯由于容量负荷增加导致的血压升高，术后血压会很快恢复正常。如果同时合并有原发性高血压，则血压难以恢复至术前水平。本研究中有10例患者封堵后主动脉收缩压大于180 mmHg，给予静脉降压药物后血压逐步下降，未出现不良事件。这部分患者术前本身合并原发性高血压，后进行口服降压药物方案调整。

安全性评价主要是围术期并发症的观察，本研究的主要并发症为局部血肿1例，一过性发热28例，经局部加压和对症处理后均恢复。围术期及术后随访期间未发现封堵器脱落、移位、溶血、降主动脉狭窄、左肺动脉狭窄、感染性心内膜炎、血小板减少和对比剂肾病等并发症，安全性良好。国内学者刘洋等[15]分析了1 251例PDA介入治疗后的并发症情况，发生率仅为6.6%，且经对症处理，绝大部分均可恢复，未产生严重不良后果。故介入封堵治疗PDA严重并发症发生率极低，在成年患者中亦有良好的安全性。

随访期间，TTE测量的肺动脉压、左室射血分数和瓣膜反流情况均较术前有所改善。术前因PDA的存在，患者的左心系统容量负荷增加，TTE可观察到左心腔增大，封堵术闭合了PDA，使左向右分流消失，左心系统的血流量明显减少，左心室容量负荷降低，进而心功能可得到改善[16]，所以大多数患者心室大小在短期内可恢复正常。对于封堵术后半年左心室仍未恢复正常、心功能下降的患者，建议长期服用降低心脏后负荷及改善心肌重构的药物，直至其心脏大小完全恢复正常，以改善其预后[17]。

通过介入封堵治疗PDA安全有效，避免了外科开胸手术带来的创伤[18]。成年PDA患者的介入封堵治疗亦有较高的成功率，且并发症少[19]，值得临床推广，所以我们主张发现PDA后尽早通过介入治疗中断异常分流，以改善患者预后。本研究为回顾性研究，且为单中心数据，病例数量不多，需要更多中心及病例数量来进一步观察介入封堵PDA的临床疗效及安全性。

利益冲突：无