经外科手术治疗的右心感染性心内膜炎患者的临床特点

吴艳芳 朱燕林 方理刚 苗齐

100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科(吴艳芳、朱燕林、方理刚)，心外科(苗齐)

感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是一种相对不常见的感染性疾病，年发生率约每10万人中1.5～9.6例，致死率约25%[1-2]。右心IE(right-sided IE，RSIE)占所有IE的5%～10%[3]。因体、肺循环的不同，是否存在基础心脏结构异常以及表现方式不同，导致RSIE和左心IE(left-sided IE，LSIE)在易患因素、临床表现、病原学及预后方面有所不同[4]。本研究回顾近5年间我院接受外科手术治疗的RSIE病例，并与LSIE比较，以分析RSIE的临床特点。

1 对象和方法

1.1 研究对象

连续入选2013年8月至2018年12月于北京协和医院行外科手术治疗的IE患者。IE的诊断符合修订后的Duke标准[5]。纳入标准：入院诊断IE，且进行外科手术治疗的患者。排除标准：非IE患者以及未行外科手术治疗的IE患者。根据赘生物的所在部位，将入选病例分为RSIE和LSIE：若赘生物在右心系统，则归入RSIE；若赘生物仅在左心系统，则归为LSIE。共277例经外科手术治疗的IE患者，经性别、年龄匹配后，研究纳入RSIE 64例和LSIE 62例。其中RSIE组男性35例，女性29例，年龄11～79岁，平均(37.8±13.8)岁；LSIE组男性35例，女性27例，年龄18～77岁，平均(38.2±13.7)岁。本研究经医院伦理委员会批准(伦理批号：S-K1132)。所有患者知情同意。

1.2 研究方法

回顾性分析患者的临床表现、经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)、经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)、肺部和头颅影像学、病原学、抗感染治疗及转归。对比RSIE患者与LSIE患者的临床特点。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 纳入研究者的基线特征

两组的基线特征见表1。与LSIE组比较，RSIE组先天性心脏病更常见(75.0%比50.0%，χ2=8.416，P=0.004)，其中室间隔缺损(45.3%)是最常见的解剖异常，其次是动脉导管未闭(21.9%)；而LSIE组二尖瓣脱垂(22.6%)和二叶主动脉瓣(17.7%)更常见。RSIE组仅有1例静脉药瘾者。在临床症状方面，RSIE组心功能不全少见(15.6%比41.9%，χ2=10.682，P<0.001)，更容易出现肺部症状，如咳嗽、咯血、胸痛，但差异无统计学意义(均为P>0.05)。因体、肺循环的不同，RSIE组的肺栓塞更常见(18.8%比1.6%，χ2=9.995，P=0.002)，而LSIE组的脑栓塞和其他体循环栓塞更常见(均为P<0.01)。RSIE组有4例(6.3%)体循环栓塞患者，其中1例有脑栓塞和左下肢动脉栓塞；其中3例合并LSIE，1例为法洛四联症患者。两组在起病病程、急性肾功能不全、感染相关的免疫反应方面均无统计学差异(均为P>0.05)。

表1 RSIE和LSIE患者的基线特征对比

2.2 超声心动图特点

两组的超声心动图表现见表2。较大的赘生物(≥20 mm)更常见于RSIE组(50.0%比14.5%，χ2=17.602，P<0.001)。LSIE组的主动脉瓣赘生物比RSIE组的肺动脉瓣赘生物更常见(48.4%比20.3%，χ2=11.041，P=0.001)。与LSIE组比较，RSIE组的心室内膜赘生物更常见(53.1%比3.2%，χ2=38.422，P<0.001)。瓣叶毁损和中重度瓣膜关闭不全更常见于LSIE组(均为P<0.001)。RSIE组心脏左右分流和右房、右室增大更常见(均为P<0.05)。在对左心结构和功能的影响方面，两组无统计学差异(均为P>0.05)。

表2 RSIE与LSIE患者的超声心动图特点对比[例(%)]

在RSIE组中，赘生物≥20 mm的患者更容易出现中重度瓣膜关闭不全(56.3%比28.1%，χ2=5.189，P=0.023)；但在栓塞事件发生和住院期间临床转归上，赘生物≥20 mm和赘生物<20 mm的患者并无显著差异(均为P>0.05)，见表3。

表3 RSIE组不同赘生物大小患者的临床特点对比[例(%)]

2.3 病原学

两组的病原学见表4。所有患者中血培养阳性的有87例(69.0%)，其中RSIE组44例，LSIE组43例。两组最常见的病原菌均是草绿色链球菌(37.5%和46.8%)。与LSIE组比较，金黄色葡萄球菌感染在RSIE组更常见(15.6%比4.8%，χ2=3.960，P=0.047)。两组的肠球菌感染者占比均<5%。HACEK是一组革兰阴性杆菌，包括嗜血杆菌属、伴放线菌放线杆菌、人类心杆菌、啮蚀艾肯氏菌和金氏菌属。两组中HACEK和非HACEK的革兰阴性菌感染比例均无统计学差异(均为P>0.05)。RSIE组真菌感染者1例，LSIE组无真菌感染者。在RSIE组中，草绿色链球菌较金黄色葡萄球菌引起的IE病程更长(时间中位数：4个月 比 1个月，Z=-2.536，P=0.086)，先天性心脏病患者更常见(95.8%比30.0%，P=0.011)。相比于草绿色链球菌，金黄色葡萄球菌感染引起赘生物长度≥20 mm的IE更常见(90.0%比33.3%，P=0.007)。两种细菌在对瓣膜功能影响、栓塞事件、短期临床转归和住院天数方面均无统计学差异(均为P>0.05)，见表5。

表5 RSIE组金黄色葡萄球菌和草绿色葡萄球菌感染患者的临床特点对比

表4 RSIE与LSIE患者的病原学对比[例(%)]

2.4 治疗

所有RSIE患者均进行了抗感染和外科手术治疗。术前抗感染时间的中位数为16 d，术后抗感染总疗程4～6周。33例患者有完整的病原学药敏结果，9例为金黄色葡萄球菌感染，其中88.9%(8/9)的金黄色葡萄球菌对苯唑西林敏感；22例其他革兰阳性菌感染，利奈唑胺、万古霉素、替加环素、氯霉素、左氧氟沙星、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟和四环素类均敏感；2例副流感嗜血杆菌感染，头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星、替加环素均敏感。

RSIE组的手术指征主要为以下几类：(1)先天性心脏疾病合并IE：分流性病变合并血流动力学改变，或合并脓毒性栓塞(71.9%)；(2)右心瓣膜IE：瓣叶毁损、严重瓣膜反流或难治性右心功能不全(48.4%)，反复栓塞事件伴三尖瓣赘生物>20 mm(14.1%)，难以清除的赘生物感染(如真菌感染、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、HACEK)(9.4%)；(3)心脏装置相关的IE：合并三尖瓣严重毁损，或赘生物>20 mm(1.6%)。

2.5 短期临床转归

LSIE组比RSIE组更容易出现住院期间并发症(29.0%比12.5%，χ2=5.256，P=0.022)。住院期间LSIE组有2例死亡，RSIE组无死亡者。两组在死亡率、感染性休克、心律失常和二次手术的亚分类及住院天数上均无统计学差异(均为P>0.05)，见表6。

表6 RSIE与LSIE患者的短期临床转归对比

3 讨论

RSIE比较少见，其主要原因在于右心低压致内膜损伤、病原体定植的机会较小，且右心静脉血降低了病原体增殖的可能性[6]。近年来，随着心脏内植入装置、留置导管、肾脏透析和先天性心脏病修复手术的增多，RSIE逐渐增多，静脉药瘾、起搏器植入和先天性心脏病是三大主要易患因素[7-8]。本研究中先天性心脏疾病是RSIE最常见的易患因素，室间隔缺损和动脉导管未闭是最常见的解剖异常。而在LSIE中二尖瓣脱垂和二叶主动脉瓣是最常见的解剖异常。右心赘生物及其碎片脱落后进入肺循环系统，可以导致肺栓塞、肺炎或肺脓肿。因此，RSIE除表现为持续性发热外，通常会伴随肺部症状，如胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血[9-10]，而LSIE多表现为体循环的栓塞或脓肿。

对于IE患者，TTE不仅可以发现赘生物，识别是否有基础心脏结构异常，还可以判断赘生物对心脏结构和功能的影响[11]。此外，心脏CT、18F-FDG PET/CT和同位素标记白细胞的SPECT/CT也可作为IE的影像学检查[12]。90%的RSIE赘生物位于三尖瓣，只有不到10%的赘生物位于肺动脉瓣[9，13]。本研究发现，RSIE组的赘生物多位于三尖瓣和右心室。不同于LSIE，RSIE中心室内膜赘生物比例较高，可能的原因是RSIE中分流性疾病比例较高，导致两侧心腔压力梯度变化以及内膜的损伤。因此，对于右心赘生物不常见的附着部位，可多次重复TTE检查，必要时行TEE检查[14]。与TTE相比，TEE能更好地观察心脏内部结构，在检测自体或人工瓣膜赘生物、瓣周脓肿以及其他化脓性并发症中的敏感性更高[15]。在非静脉药瘾者中，RSIE赘生物长度≥20 mm的患者比LSIE更常见[16]，这与本研究的结果一致，可能的原因是右心腔压力较低，利于赘生物的生长。虽然RSIE赘生物较大，但对瓣膜功能的影响没有LSIE严重，可能与心腔的压力相关，左心赘生物的侵袭性更强[17]。

既往研究表明，金黄色葡萄球菌是RSIE主要的病原菌，约占60%～90%[10，18-19]，主要数据多来自静脉药瘾者。但本研究发现草绿色链球菌是RSIE最常见的病原菌，可能的原因是纳入的大多为先天性心脏病患者，而仅有1例静脉药瘾者。与既往研究结果相似[16]，本研究发现与LSIE相比，RSIE的金黄色葡萄球菌感染更多见，但在其他机会性病原菌感染方面无显著差异。本研究还发现，RSIE组中草绿色链球菌更容易感染先天性心脏病患者，而金黄色葡萄球菌引起的RSIE者的易患因素则相对多样。因此，对于先天性心脏病患者，需警惕草绿色链球菌感染；而对于有严重合并症，如免疫低下、严重肝肾功能不全的患者，要警惕金黄色葡萄球菌的感染。

本研究通过回顾RSIE患者病原菌的药敏发现，对于非葡萄菌属的革兰阳性菌，左氧氟沙星、三代头孢、四环素都比较敏感。将近90%的金黄色葡萄球菌对苯唑西林敏感。因此，对于有严重基础合并症的RSIE患者，可以经验性予青霉素/β内酰胺酶抑制剂抗感染。对于有基础心脏结构异常的RSIE患者，可以经验性予三代头孢联合氟喹诺酮类的抗感染方案。RSIE的治疗通常比较保守，约5%～16%需要外科干预，外科手术的指征为难以清除的微生物感染(如持续性真菌感染)或充分抗生素治疗后菌血症仍>7 d、反复肺栓塞、充分抗生素治疗后赘生物增大或>20 mm、继发于严重瓣膜反流的右心衰竭[4，13，20]。RSIE的手术时机不如LSIE明确，但对于严重瓣膜损害或严重并发症、特殊病原菌感染、适当抗生素治疗仍持续性菌血症的IE患者均有手术指征。不同于LSIE，RSIE更容易出现在一些特殊人群，如植入心脏装置和先天性心脏病的患者。对于植入心脏装置的RSIE患者，大赘生物也是最常见的适应证[18]。RSIE的外科治疗可以有较好的早期、中期和长期的临床效果[21-22]。

本研究对RSIE和LSIE的临床特点进行了对比，分析了两者的不同之处，但仍有一些局限性。本研究是回顾性研究，研究的样本量相对较小，缺乏长期随访的结果，如IE的复发、再住院率和死亡，未能探究影响RSIE远期预后的危险因素。

总之，先天性心脏疾病尤其是室间隔缺损是RSIE的易患因素，近50%的RSIE引起的赘生物长度≥20 mm。RSIE最常见的病原体是草绿色链球菌，相比于LSIE，金黄色葡萄球菌在RSIE中更常见。抗感染治疗联合外科手术治疗有较好的短期临床转归。

利益冲突：无