预开窗胸腔血管内修复术治疗胸主动脉病变的临床疗效

陈白浪 王赞鑫 庄贤勉 李刚 魏民新

300070 天津医科大学(陈白浪)；518057 中国医学科学院阜外医院深圳医院心血管外科(王赞鑫、庄贤勉、李刚、魏民新)

常规开胸修复主动脉弓部疾病常常伴随着高死亡率(6%～20%)和卒中率(12%)[1]。胸腔血管内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治疗胸主动脉疾病的预后良好。分支支架[2-3]、“烟囱”技术[4]对胸主动脉病变提供了可能的解决方案。但是，更简单的解决方案是使用有孔的内移植物。其中，一个有孔的设备，而非分支支架，是更简单、微创的治疗方式。预开窗技术(preprocedural fenestraton，PF)通过事先测量好三分支数据，近年来用于保留左锁骨下动脉(left subclavian artery，LSA)或锚定区不足的患者。本研究通过收集2017年4月至2018年11月深圳市孙逸仙心血管医院心血管外科对51例胸主动脉病变患者采用PF-TEVAR技术进行治疗，并总结了其临床疗效，报道如下。

1 对象和方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究。选择2017年4月至2018年11月深圳逸仙心血管医院心血管外科采用PF-TEVAR 技术治疗的胸主动脉病变患者。本研究符合医学伦理学要求，经本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：(1)经主动脉CT血管成像(computerized tomography angiography，CTA)诊断Stanford B型主动脉夹层动脉瘤患者；(2)伴有不良近端锚定区，包括病变第一破口或血肿距离LSA较近或累及LSA，病变距LSA开口距离<15 mm患者；(3)夹层破口虽距离LSA开口>15 mm，夹层逆撕累及LSA开口远端，锚定区管壁结构不健康；(4)三分支型弓需向LSA近端延展稳定锚定区患者。

排除标准：(1)除外由Stanford A型治疗后转为Stanford B型的患者；(2)锚定区充分且健康，支架不影响LSA开口的Stanford B型患者；(3)排除于外院进行TEVAR术，因并发症来我院行TEVAR的患者。

1.3 体外开窗支架制备

术前CTA重建主动脉弓，应用软件确定近端破口位置，LSA、左颈总动脉(left common carotid artery，LCCA)间距、位置以及LSA直径和主动脉直径，根据术前CT测量结果拟定移植物开窗方案(表1)。主体覆膜支架直径选择一般大于CTA测量值的10%～15%。按测量结果标记开窗位置，并用小刀破膜。开窗部位标记采用抓捕器头端或导丝头端，通过CV6缝线环绕开窗窗孔缝合在覆膜上。

表1 患者CTA重建测量结果

1.4 手术方法

常规平卧消毒铺巾，于股动脉穿刺，穿入6F股鞘，置入导丝、猪尾金标导管；分别行髂动脉造影，腹主动脉造影。如果需要导航导丝定位，经左侧肱动脉穿刺置入6F桡动脉鞘，置入2.6 m超滑导丝，股动脉送入抓捕器，牵引导丝进入股动脉，建立轨道待用；造影明确夹层破口位置及大小，真假腔的解剖关系(图1A)。结合CTA相关参数，选用覆膜支架，根据病人情况行开槽、开窗(图1B)，标记定位点；经股动脉置入超硬导丝，送入覆膜支架输送装置，控制收缩压至100 mmHg左右，根据定位标记，释放主动脉支架；再次主动脉造影，观察支架有无移位、内漏，头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉通畅情况(图1C)；用闭合器闭合股动脉穿刺口，穿刺部位压迫10 min后加压包扎。

A：术前造影见撕裂夹层靠近左锁骨下动脉；B：术前左锁骨下动脉开窗；C：术后见开窗支架植入术后示真腔扩大，三分支通畅

1.5 随访

主要通过门诊和电话进行随访，随访内容包括患者是否死亡、死亡原因、并发症、症状、双上肢血压、复查CTA造影情况、是否再入院治疗及治疗方式等。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

共纳入患者51例，年龄27～82岁，平均年龄(52.0±13.7)岁；其中，男性46例，女性5例。患者既往多合并高血压、吸烟和饮酒，初始症状主要为胸背痛(表2)。

表2 51例患者临床病史资料[例(%)]

2.2 病变情况

所有患者均行LSA单开槽或开窗。开窗病人14例(27.5%)，开槽37例(72.5%)。其中B型夹层37例(72.5%)，假性动脉瘤2例(3.9%)，主动脉破裂3例(8.1%)，穿透性溃疡9例(17.6%)。44例(86.3%)病变位于LSA开口远侧或小弯侧，7例(13.7%)病变累及LSA开口。29例(56.9%)病变或破口位于小弯侧，22例(43.1%)位于大弯侧。

2.3 围术期结果

本研究51例患者中，总技术成功率为98.0%(50/51)，窗口对位良好。手术对位失败1例，因左锁骨下动脉起始靠后壁，窗口未对位准确，术中封堵LSA开口。术前因血栓压迫，管壁增厚，LSA狭窄3例，术中显影通畅。1例患者拔管后24 h突发心脏骤停，50 min复苏，大面积脑梗，超声证实胸腹腔无积液，升主动脉无夹层，心脏正常，胸片示支架位置良好，无血肿影，家属放弃治疗。

术中出现内漏患者6例，占11.8%(6/51)，其中位于大弯侧4(4/22)例，小弯侧2(2/29)例，均未出现技术相关并发症。1例患者术中支架远端未封堵完全，远端再次植入Medronic支架后，渗漏消失；3例近端I型内漏患者中，其中1例患者内漏较大，LSA水平内漏，予微创支架远端延长远端限制区，Medronic支架平LSA极端开口释放，内漏明显减少，LSA显影；另2例内漏较少，术中未予处理；2例膜漏患者内漏较少，未处理。

2.4 随访

随访45例(88.2%)，随访时间1～20个月，平均随访时间为(9±4.9)个月。复查随访术中内漏患者，5例随访期间行CTA检查未再发内漏，1例术中近端Ⅰ型内漏较少患者，随访6月期间，出现内漏加重，后行封堵器封堵内漏消失。术中补加支架封堵内漏的患者术后随访CTA发现LSA近端闭塞，患者偶有左上肢麻木不适，不影响生活。术中封堵LSA患者，术后随访CTA提示LSA近端闭塞，患者出现左上肢力量较右上肢稍弱。另有3位术前LSA轻度狭窄患者，术后随访未见狭窄进展，患者无特殊不适。其中因支架远端残余夹层破口或真腔狭小3例，再次行TEVAR术，接微创支架。随访期间1例患者出院后1月复查CTA提示升主动脉小血肿，1周后突发死亡，死因不明。随访期间病人均未出现胸闷、胸背部疼痛不适症状。所有患者药物控制下血压控制良好，双上肢血压相差不大(≤20 mmHg)。主动脉覆膜支架覆盖区假腔血栓化良好。

3 讨论

TEVAR是治疗 Stanford B型主动脉夹层的重要方法。欧美指南均推荐TEVAR作为复杂型Stanford B型主动脉夹层的首选治疗方法，然而，由于疾病的特殊性，存在部分患者无法实行常规的TEVAR手术，TEVAR术中支架移植物需覆盖LSA，使得术后左上肢缺血、左锁骨下动脉窃血综合征、椎动脉型脑缺血、截瘫的风险明显增加，且丧失左椎动脉代偿的潜力，增加远期卒中的发生率[5]。而对LSA进行血运重建，能够很好的减少并发症的发生[6]。

目前重建LSA的方法较多，对于累及LSA病变，微创技术包括烟囱技术、分支支架技术、开窗技术等，不同技术有不同优缺点。烟囱技术手术难度大，存在问题较多，人工血管内支架与烟囱支架之间由于存在缝隙，导致Ⅰ型内漏发生率较高，影响远期效果。为减少内漏的发生，分支支架得到应用[7-8]。但此技术存在一定局限性，手术操作有一定难度，需一定的学习时间熟悉器械操作，术前需临时定制支架不适合急诊患者，目前该技术主要适合累及Z2区病变患者。PF技术可以利用现成的商品化支架，根据需要随时在术前进行改良，无额外费用。技术难度较单分支支架简单，本组患者以Z3区为主，应用简单技术，得到了良好的效果。

国外作者在PF方面先于国内做了很多尝试。日本一项2010—2011年接受PF治疗的383例大型病例研究显示，初期临床成功率为95.8%，30 d死亡率为1.6%，脑梗死发生率为1.8%，截瘫率为0.8%。术后3年总体生存率为67%，97%无动脉瘤相关死亡，83.5%无须二次干预，85%无动脉瘤扩张，分支血管总体通畅率达97%[9]。国内目前对于PF的疗效报道较少，戴向晨等[10]应用PF治疗B型夹层7例，随访4～9个月，随访期7例患者无死亡，无支架近端内漏，夹层假腔均血栓化，无LSA支架闭塞，近期效果良好。本研究患者手术成功率为97.4%，围手术期发生内漏2例，脑梗死发生率2.5%，术后出院不明原因死亡1例，术后因左下肢血栓截肢1例，上肢麻木3例，随访期间麻木症状逐渐好转，均不影响生活，94.9%患者无需二次干预远端残留夹层，随访期间无动脉瘤扩张，分支血管总体通畅率达94.9%。与其他研究者数据接近，随访时间较短原因，部分数据更有优势。

然而，预开窗技术也存在一些缺陷，包括：(1)需保证体外窗孔和体内分支动脉开口切实对合。要求术前严格的测量、术中熟练精密的操作技术作为保障。(2)开窗技术适用于无动脉腔扩张的夹层及短锚定区动脉瘤，但不适宜于分支血管开口在动脉瘤壁的患者[11]。(3)不仅如此，作为腔内修复的一种延伸，也会产生腔内修复的一些潜在并发症，在TEVAR中，没有先前血运重建的LSA闭塞和主动脉弓内血管内操作导致的栓塞是中风的主要原因[12]。(4)TEVAR也有截瘫风险[13]，有文献报道TEVAR治疗胸主动脉疾病后截瘫发生率约2.8%～5.0%[14]。(5)由于支架与主动脉壁贴壁不牢靠，主动脉扩张等原因，术后内漏发生率也较高，有文献报道，内漏发生率约为10%～20%，内漏作为主动脉相关死亡的独立危险因素，它的存在与持续的破裂风险相关[15]。预开窗技术由于避免了LSA的封闭，增加了近端锚定区，操作时间短等优势，减少了上述并发症的发生。

本组病例手术成功率98.0%，1例患者术中对位不准确完全封闭LSA，术中造影提示LSA血流通畅，故未予特殊处理，失败原因考虑与LSA解剖位置或早期学习曲线有关，术前对主动脉弓部准确测量，术中准确定位、小心释放能有效避免类似情况发生。术中“Ⅰ型”内漏4例，其中2例内漏较多，补加支架后封堵漏口，随访期间未再出现内漏，2例Ⅳ型漏未予处理，术后随访内漏消失，1例Ⅰ型少量内漏患者，随访期间出现内漏加重，患者无特殊不适，行封堵器封堵，提示内漏病人复查随访重要性。主动脉夹层破口位于弓部拐点附近，普通支架由于曲率关系易贴壁不牢，或LSA与LCCA距离较短使锚定区不足，容易出现“Ⅰ型”内漏。保证锚定区的充足，支架适当大于主动脉直径10%～15%，必要时分支支架(Castor)的采用可有效预防“Ⅰ型”内漏的发生。对于少量Ⅳ型内漏，随访患者血栓化良好，无须特别处理。本组患者中，总共出现6例内漏患者，其中4例出现在大弯侧(4/22，18.2%)，2例出现在小弯侧(2/29，6.9%)。考虑大弯侧曲率较大，支架不易贴壁牢固有关。因此我们认为该技术对于病变位于小弯侧的患者，效果更好。本例患者术中完全封堵LSA患者1例，术后出现左上肢力量稍弱。1例术中因近端内漏补加支架患者，随访期间发现LSA闭塞，出现左上肢稍麻木不适。术前LSA不同程度狭窄3例，术后随访均无特殊不适。因此，LSA的血流保护是一个值得重视的问题，术中尽量避免LSA的完全封闭。

本研究利用预开窗TEVAR技术保留LSA，治疗具有不良锚定区患者，得到了较好的近期效果。在本研究中，围术期及随访期并发症发生率低，均未出现截瘫、脊髓缺血症状，但还需长期的随访结果及大量病例数据资料，来证实此技术的长期效果。

利益冲突：无