旋股外动脉降支和桡动脉行冠状动脉旁路移植治疗稳定性冠心病的预后和影响因素的倾向评分匹配分析

王跃堂 徐东辉 李涵 王旭 王欣 罗新锦 王巍

100730 北京协和医学院，中国医学科学院阜外医院结构性心脏病科，国家心血管病中心

旋股外动脉降支(descending branch of the lateral circumflex femoral artery，DBLCFA)是一支肌间隔穿支动脉，位置恒定，较易获得。大部分DBLCFA血管平均长度为12～15 cm，开口处内径2～2.5 mm。向外周延伸过程中，主干血管内径无明显减小，远端内径可达0.8～1.5 cm[1]。既往临床中，DBLCFA多作为股前外侧皮瓣的供血动脉被广泛应用于整形外科。因其管径粗大、通畅率高、易获取、并发症少，近年来开始应用DBLCFA实施冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)。1996年，Tatsumi等[2]证实DBLCFA作为桥血管进行CABG的预后较好。大量研究发现，该血管DBLCFA有稳定的血管反应特性、无粥样硬化性损害等特点[3-6]。目前，越来越多研究证实，DBLCFA具有良好的早中期通畅率，良好的冠状动脉血流适应性，且较少引起围术期不良心脏事件[7-9]。我们前期研究也发现，利用DBLCFA进行全动脉化CABG，DBLCFA具有良好的早、中期通畅率及冠状动脉血流适应性[8]。然而，既往的研究入选的患者多为回顾性研究，基线资料不匹配，易产生选择偏倚。目前，倾向评分匹配法(propensity score matching，PSM)已被广泛应用于非随机对照实验中，可降低混杂因素导致的选择性偏倚，保证组间基线资料的均衡可比[10]。本研究通过应用倾向评分匹配法，总结自2017年1月至2019年6月在阜外医院行体外循环下冠状动脉旁路移植术的稳定性冠心病患者，与RA作为桥血管比较，探讨将DBLCFA作为桥血管患者的预后情况，并分析影响预后的危险因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性队列研究。2017年1月至2019年6月阜外医院共收治行体外循环下CABG的稳定性冠心病患者有13 581例，其中57例应用DBLCFA作为桥血管，1 047例应用RA作为桥血管，应用倾向评分匹配法，对患者年龄、冠心病严重程度、左室射血分数、糖尿病、体外循环时间、搭桥数和治疗药物进行倾向评分匹配，按1∶3选取选择临床资料完整的52例应用DBLCFA作为桥血管患者作为DBLCFA组，156例应用RA作为桥血管患者作为RA组。纳入标准：(1)稳定性冠心病；(2)行体外循环下CABG；(3)应用DBLCFA或RA作为桥血管。排除标准：(1)合并其他手术；(2)应用其他桥血管；(3)合并血液病或出凝血功能障碍；(4)临床资料不完整；(5)拒绝调查和随访。本研究符合医学伦理标准，经医院伦理委员会审核通过。

1.2 倾向评分匹配法

以患者年龄、糖尿病、左室射血分数、Euroscore Ⅱ评分、体外循环时间、搭桥数为协变量，以是否应用DLCFA或RA作为桥血管为因变量。对两组患者进行倾向评分匹配法，匹配按1∶3比例，卡钳值为0.2。记录两组患者的年龄、体质指数、既往病史、心功能等实验室检查、冠心病严重程度和预后情况等。

1.3 方法

1.3.1 DBLCFA的术前筛查[9]应用下肢动脉CTA，通过调整扫描范围(扫描范围调整为肾动脉以下至腘窝水平)、提高触发阈值(提高至200 Hu)、二次延迟扫描等方式改进术前CTA检查，用以获取良好的DBLCFA扫描成像。CT三维重建技术能充分显示DBLCFA解剖特点，可以明确下肢动脉血管网和DBLCFA病变的严重程度，排除下肢动脉血管疾病。

1.3.2 DBLCFA游离和获得[8]将DBLCFA取材采用中上段的股前外侧切口游离获得，切口起点在腹股沟韧带下方4～5 cm处，初始切口长度为12～14 cm。沿切口逐层切口皮肤、脂肪和深筋膜，至股直肌后游离股直肌和股外侧肌的股间隙，向大腿内侧牵拉股直肌即可显露股直肌下方的DBLCFA(图1)。向近端、远端游离将DBLCFA，近心端尽可能向旋股外动脉主干游离。游离完成后，分支血管均结扎、切断。全身肝素化后再截取游离段的将DBLCFA作为桥血管。

1.3.3 DBLCFA的吻合 DBLCFA作为移植血管，可以与冠状动脉斜角支、钝缘支、左前降支中段以及右冠动脉后侧支等冠状动脉分支进行吻合[8-9]。在手术过程中需根据冠状动脉靶血管位置和获取的DBLCFA血管长度建立CABG术中旁路血管的吻合策略。当靶血管为左冠状动脉对角支、中间支或高位边缘支时，可建立游离血管旁路，即直接建立升主动脉至靶血管旁路。近心端吻合于升主动脉前侧壁，远心端吻合于靶血管(图1)。

1.4 观察指标

主要采用电话随访和门诊随访。主要记录患者的桥血管通畅情况和不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)情况，包括再发心肌梗死、再发心绞痛、因心力衰竭入院、再次行冠状动脉再灌注治疗和死亡等，随访时间截止到2019年12月31日。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

208例患者中，平均年龄(54.7±15.5)岁(40～70岁)。DBLCFA组和RA组患者的年龄、体质指数、病史和危险因素、实验室检查、围术期资料和Euroscore评分等均无明显差异(均为P>0.05)。见表1。

表1 DBLCFA组和RA组患者的临床资料比较

2.2 预后

Kaplan-Meier生存分析结果显示，随访1年后，DBLCFA组桥血管通畅率为96.2%(50/52)，生存率为98.1%(51/52)，MACE发生率为5.8%(3/52)，其中再发心绞痛2例，死亡1例。RA组桥血管通畅率为97.4%(152/156)，生存率为100.0%(156/156)，MACE发生率为5.1%(8/156)，其中心肌梗死1例，再发心绞痛6例，再次行冠状动脉再灌注治疗1例。两组间的桥血管通畅率(χ2=0.228，P=0.632)、存活率(χ2=3.014，P=0.083)和MACE发生率(χ2=0.032，P=0.862)均无明显差别(图2)。

随访3年后，DBLCFA组桥血管通畅率为90.4%(47/52)，生存率为94.2%(49/52)，MACE发生率为14.3%(7/52)，其中心肌梗死1例，再发心绞痛5例，再次行冠状动脉再灌注治疗1例，死亡1例。RA组桥血管通畅率为93.6%(146/156)，生存率为98.1%(153/156)，MACE发生率为10.9%(17/156)，其中心肌梗死3例，再发心绞痛9例，心衰住院1例，再次行冠状动脉再灌注治疗1例，死亡3例。两组间的桥血管通畅率(χ2=0.598，P=0.439)、存活率(χ2=2.059，P=0.151)和MACE发生率(χ2=0.251，P=0.8616)均无明显差别(图2)。

2.3 危险因素

将基线资料和围术期资料纳入进行单因素Cox回归分析，结果显示，年龄、体质指数、糖尿病、EuroscoreⅡ评分和体外循环时间是影响MACE的危险因素。对上述有统计学意义的预后影响因素进行多因素Cox回归分析，结果显示，年龄(HR=2.425，95%CI：1.286～4.573，P=0.006)、EuroscoreⅡ评分(HR=2.463，95%CI：1.116～5.436，P=0.026)和糖尿病(HR=3.024，95%CI：1.427～6.408，P=0.004)是影响MACE的危险因素(表2)。

3 讨论

DBLCFA不易发生粥样硬化和血管痉挛是其作为桥血管的组织学基础。既往小规模观察性研究发现，冠心病患者中，即使合并外周血管粥样硬化危险因素，包括糖尿病、高血压或外周血管病变，DBLCFA也不易出现粥样硬化。免疫组织学等进一步研究证实，DBLCFA血管壁厚度约340～500 μm，只有内膜适应性的增厚，但中层弹性膜无泡沫细胞浸润及纤维钙化形成[6-7]。此外，DBLCFA属于肌性动脉血管，围术期机械刺激和内膜创伤易发生血管痉挛[6]。然而，国内外研究中利用DBLCFA行CABG并未发现DBLCFA围术期导致血管痉挛。Loskot等[4]研究发现，中层弹性膜薄可能是DBLCFA不易发生痉挛的原因之一。Fabbrocini等[3]在DBLCFA作为桥血管行CABG术后1年，随机选取12例患者分别对DBLCFA和左侧乳内动脉桥进行选择性剂量递增注射5-羟色胺(血管反射实验)，发现两种血管的血管反应性相似。

DBLCFA具有较高的血管通畅率和较低的MACE发生率。Fabbrocini等[3]分析147例利用DBLCFA行全动脉化CABG患者，随访术后1年和3年后发现，DBLCFA桥血管的通畅率为分别97.5%和93.7%，术后1年和3年生存率分别为97.3%和90.5%。3年随访期间，MACE发生率为9.5%，其中再发心绞痛率为4.1%，术后介入治疗率为0.6%。Gaiotto等[11]利用DBLCFA行对32例冠心病患者实施CABG。术后90 d随访发现，DBLCFA通畅率为92%，其中中远段流量均有明显增大；虽然与左乳内动脉移植血管的早期通畅率相似，但冠状动脉血流流量值适应能力优于乳内动脉。我们前期研究利用DBLCFA实施全动脉化CABG研究。发现DBLCFA作为移植血管，具有良好的早、中期通畅率及冠状动脉血流适应性[8]。目前研究发现，随访1年和3年后，两组间的桥血管通畅率、存活率和MACE发生率均无明显差别，但目前仍缺乏远期通畅率的数据，目前正在进行长期随访中。

本研究有一定局限性。本研究样本量小、研究时间不长，未随访长期预后，因此研究结果需要更多的高质量、长期随访的研究进一步验证[12-13]。总之，对稳定性冠心病患者，DBLCFA为移植血管具有良好的早中期通畅率和稳定的血管反应特性，是一支良好的冠状动脉旁路移植血管，但其远期通畅率及安全性尚待进一步研究证实。

利益冲突：无