急性脑梗死合并冠心病患者的危险因素分析

马 斌 张 卫 花 放

心脑血管系统疾病长期占据我国城乡居民死亡原因的首位，农村为45.50%，城市为43.16%，每5例死亡中就至少有2例死于心脑血管病[1]。全国目前有脑卒中现患人数约1300万人，冠心病现患人数约1100万人，而缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%[1, 2]。缺血性心脑血管疾病在发病上表现出相伴随的特点，约15%的ACI患者既往有冠心病病史，而既往无冠心病病史的ACI患者中，18%～38%合并冠心病[3～10]。有观点认为脑梗死患者死于心血管事件的风险是死于再发脑卒中风险的2倍，心肌梗死通常被认为是脑梗死患者死亡的重要原因，脑梗死患者心肌梗死的年发生率约为2.2%，无冠心病史的脑梗死或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)患者中，高达9.2%的患者在5年内发生了心血管事件[11,12]。研究脑梗死合并冠心病患者的危险因素对改善脑梗死患者的预后具有重要意义。本研究从ACI患者的一般临床资料、实验室检查、颅内外动脉粥样硬化狭窄的位置、数量等多发角度探讨了与冠心病的关系。

对象与方法

1.研究对象：采用回顾性研究方法，纳入2017年1月～2019年9月在徐州医科大学附属医院神经内科住院期间因怀疑冠心病而接受冠状动脉CTA检查的急性脑梗死患者245例。同时符合以下入选标准：年龄18～85岁，经《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断为急性脑梗死。排除标准：既往有冠心病病史的患者；心源性栓塞患者；合并血液系统疾病、重度感染、有其他严重的器质性心脏病变的患者；由烟雾病等原因引起的非动脉粥样硬化狭窄的患者；存在影像检查成像质量不佳的患者。

2.研究方法与评价标准：收集患者的一般临床资料(性别、年龄、既往脑梗死、高血压、糖尿病史、吸烟史、饮酒史)，血液学检查(中性粒细胞、淋巴细胞、血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、尿酸、纤维蛋白原、C反应蛋白、肌酐)及冠状动脉CTA和头颈部CTA结果。

根据冠状动脉CTA对左冠状动脉主干、右冠状动脉、左前降支及左回旋支进行狭窄程度判断，其中任何一支狭窄≥50%定义为冠心病。分为脑梗死合并冠心病组(ACI合并CAD组)和急性脑梗死组(ACI组)。根据狭窄程度最重的血管的狭窄程度分为冠状动脉无狭窄及轻度狭窄组(管腔狭窄程度<50%)、中度狭窄组(管腔狭窄程度50%～69%)、重度狭窄组(管腔狭窄程度≥70%或闭塞)。

根据头颈CTA结果狭窄≥50%的血管支数分为无狭窄组、单支病变组、双支病变组、多支病变组(≥3支)。颅内、颅外狭窄程度测量分别参考华法林-阿司匹林治疗有症状颅内疾病试验诊断标准、北美症状性颈动脉内膜切除术试验方法[13]。

冠状动脉CTA及头颈CTA结果由2名笔者医院放射科医生采用盲法原则对影像结果进行评估，如最终意见有分歧，则讨论得出结果。

结 果

1.一般临床资料比较：与ACI组比较，ACI合并CAD组患者在男性比例、糖尿病比例均较高，组间差异均有统计学意义(P均<0.05)，而在其他基线资料上组间差异无统计学意义(P均>0.05),详见表1。

表1 两组患者临床资料对比[M(Q1,Q3)，n(%)]

2.两组患者实验室检查比较：与ACI组比较，ACI合并CAD组患者在中性细胞计数、甘油三酯、糖化血红蛋白、肌酐水平较高，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，而其他实验室资料组间差异均无统计学意义(P均>0.05),详见表2。

表2 两组患者实验室检查比较[M(Q1,Q3)]

3.两组患者颅内外动脉狭窄数量、位置的比较：与ACI组患者比较，ACI合并CAD组患者的狭窄位置在颈内动脉颅外段、椎动脉颅外段、椎动脉颅内段、基底动脉、大脑中动脉、大脑后动脉差异有统计学意义(P均<0.05)。而颈总动脉、颈内动脉颅内段、大脑前动脉两组之间比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。ACI合并CAD组的患者的头颈部狭窄数量分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 两组患者颅内外动狭窄位置及数量比较[n(%)]

4.ACI合并CAD相关危险因素的Logistics回归分析：以是否合并CAD为因变量，以临床资料、实验检查及颅内外动脉狭窄位置、数量为自变量，进行Logistics回归，筛选方法为逐步回归法。糖尿病(OR=3.931，95% CI：1.476～10.467)、肌酐水平(OR=1.037，95% CI：1.005～1.069)、颅内外动脉多支病变(OR=6.227，95% CI：1.774～21.858)是ACI合并CAD的独立危险因素,详见表4。

表4 影响急性脑梗死是否合并CAD的危险因素的Logistics回归分析

5.颅内外动狭窄数量与冠脉狭窄程度、数量相关性分析：颅内外动脉狭窄数量与冠状动脉狭窄程度(r=0.371，P<0.05)、冠状动脉狭窄数量(r=0.429，P<0.05)呈正相关。

讨 论

脑梗死和冠心病的常见危险因素有年龄、性别、家族史、高血压、糖尿病、吸烟等，这些危险因素对脑梗死和冠心病的发生的影响不完全一致，脑梗死合并冠心病的危险因素也并非两者危险因素的单纯加成[14]。一些研究者尝试着发现急性脑梗死合并冠心病的独立危险因素，黄丽[15]对93例老年脑梗死合并冠心病患者的分析得出，年龄、吸烟、肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、低密度脂蛋白与其密切相关，其中糖尿病与低密度脂蛋白是脑梗死合并冠心病的独立危险因素。另外一项研究则认为糖尿病、颈内动脉狭窄、同型半胱氨酸水平是脑梗死合并冠心病的独立危险因素[16]。而这些研究的分组标准是冠心病病史是否阳性，值得注意的是冠心病病史阳性并不一定意味着合并冠心病，且既往无冠心病病史也不一定意味着患者不合并冠心病，本研究的所有患者均通过冠状动脉CTA明确冠脉狭窄程度，与既往研究比较分组更加科学[15,16]。本研究结果显示ACI合并CAD组在男性比例、糖尿病、中性细胞计数、糖化血红蛋白、甘油三酯、肌酐比例或水平显著高于ACI组，经Logistics回归校正后糖尿病、肌酐是ACI合并CAD的独立危险因素。

糖尿病是心、脑血管疾病的独立危险因素。与非糖尿病人群比较，糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加2～4倍[17]。研究显示，大血管病变是2型糖尿病患者重要的致死原因，约70%的2型糖尿病患者死于心脑血管、下肢血管病变，且糖尿病血管的损害的往往是广泛的，常表现多全身多处、多根血管动脉粥样硬化改变[18,19]。本研究中ACI合并CAD组糖尿病比例为37.6%，而ACI组糖尿病比例为21.1%，经Logistics回归后糖尿病ACI和CAD的独立危险因素。临床证据显示，对那些病程长、年龄较大或合并多个心血管危险因素的患者，严格的血糖控制对减少患者发生心、脑血管疾病及其导致的死亡风险作用有限。但是，对并存的高血压、血脂紊乱的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险[20]。因此，对脑梗死合并糖尿病患者，需要全面评估和控制心血管疾病风险因素，并进行综合治疗。

血清肌酐是常见的反映肾功能的标志物，肾功能与冠脉病变、颅内外动脉粥样硬化的相关性研究较多。但目前对于血清肌酐与冠脉病变严重程度的相关性研究仍偏少。王雨等[21]对肾功能正常的患者的血清肌酐与冠心病及冠脉病变严重程度的关系进行分析，冠心病组患者血清肌酐明显高于无冠心病组，且随着冠脉病变支数增加肌酐水平也增加。Jurkovitz等[22]研究发现，在一般人群中，血肌酐≥132μmmol/L的患者比血肌酐正常的人发生冠心病事件的风险高2.7倍。葛海龙等[23]研究提示冠心病患者冠状动脉钙化程度与血肌酐水平呈正相关。李国楠[24]选择同期住院的急性冠状动脉综合征、急性脑梗死的患者各100例，结果显示与急性冠状动脉综合征患者比较，急性脑梗死患者血肌酐水平较低，且经校正后差异仍有统计学意义。本研究发现血清肌酐是ACI合并CAD的独立危险因素。目前尚无研究表明肌酐具有直接致动脉粥硬化形成及加重动脉粥样硬化的作用，可能因为合并糖尿病、高脂血症、肾功能不全等共同作用的结果。

一项研究纳入140例的脑梗死或TIA患者研究显示，ACI合并CAD组颅内外动脉狭窄≥50%患者的比例高达84.1%[10]。韩国的一项研究，纳入1304例因急性缺血性脑卒中入院的患者，ACI合并CAD组合并颅内外动脉狭窄≥50%患者的比例为66.8%，本研究中ACI合并CAD组颅内外动脉狭窄≥50%患者的比例为74.1%，ACI组颅内外动脉狭窄≥50%患者的比例为40.6%。2014年发表的中国颅内动脉粥样硬化研究纳入2864例缺血性脑卒中患者，发现有颅内大动脉病变(狭窄≥50%)的患者比例高达46.6%，其中单纯颅内大动脉病变占37.5%，颅内合并颅外大动脉病变占9.1%，而单纯颅外大动脉病变仅占4.9%[25]。ACI合并CAD患者颅内外动脉狭窄≥50%患者的比例明显高于ACI患者提示合并冠心病的脑梗死患者颅内外动脉狭窄普遍更严重。

动脉粥样硬化是一种全身性、系统性疾病，常表现为多血管床损害。颅内外动脉、冠状动脉粥样硬化是动脉粥样硬化的重要表现形式，与传统的危险因素比较，颅内外动脉狭窄比传统的危险因素对冠心病可能更具有预测价值，研究结果显示颅内外动脉多支病变是冠心病的独立预测因素(OR=6.227，95% CI：1.774～21.858)，提示在临床上急性脑梗死合并颅内外动脉多支病变时应更加关注其是否合并冠心病。

本研究存在一定的局限性，首先本研究为单中心研究，样本为住院患者。其次评价冠状动脉病变的方法为冠状动脉CTA，不是明确冠状动脉病变的金标准，但是对急性脑梗死患者行冠脉造影难以被患者接受。随着多层螺旋CT技术的快速发展，近年已可以进行冠状动脉、头颈部血管“一站式”联合扫描检查，与单独进行冠状动脉CTA及头颈CTA比较，具有简捷、对比剂用量少、无创、辐射剂量相对低和重复性强的优势[26]。因此，冠状动脉CTA可作为ACI患者急性期明确冠状动脉狭窄程度的首选检查方法。

本研究根据冠状动脉CTA和头颈CTA检查判断冠状和颅内外动脉粥样硬化狭窄的程度，在急性脑梗死人群中探究合并冠心病的相关危险因素。结果提示糖尿病、血清肌酐、颅内外动脉多支病变是脑梗死合并冠心病的独立危险因素。对相关危险因素及冠状动脉及颅内外动脉粥样硬化狭窄进行分析，有助于实现急性脑梗死患者个体化的风险和预后评估，对缺血性脑卒中患者具有重要意义。