耳内镜下鼓室成形术后迟发周围性面瘫临床分析

周琴双 汪静波 金兰兰 黄益灯

近年来耳内镜中耳手术在国内外迅速开展，得到越来越多耳外科医生的青睐[1,2]。耳内镜下鼓室成形术优势明显，与显微镜手术比较具有微创、广角、视野清晰、无耳后或耳内切口等优点[3]。然而，耳内镜下中耳手术也存在一些缺陷和并发症，迟发性周围性面神经麻痹(delayed peripheral facial nerve paralysis，DPFNP)是中耳乳突术后少见的并发症，是指术后72h才出现的外周性面神经功能障碍[4]。国内外已有较多的显微镜下中耳手术后DPFNP的报道，但关于耳内镜中耳术后DPFNP仍未见大宗病例报道[5,6]。2015年8月～2019年4月,本研究共行耳内镜下中耳炎手术1243例，其中8例患者术后发生迟发性周围性面神经麻痹，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料：选择笔者科室2015年8月～2019年4月施行耳内镜下中耳炎手术患者共1243例，所有手术均由同一医生完成，其中8例发生术后DPFNP并发症。8例患者中女性5例，男性3例；患者年龄20～62岁，平均年龄为39.6岁；病程1～35年，平均病程为10.7年；8例患者均为单耳手术，其中左侧3例，右侧5例；术前均诊断为慢性化脓性中耳炎，鼓膜紧张部穿孔6例，松弛部内陷袋2例，入院前2周均无患耳流脓及耳痛病史；所有患者术前均行颞骨薄层CT扫描，面神经鼓室及乳突段均未见明显异常；迟发性面瘫的发生时间在术后3～8天，平均5.8天，在出现面瘫的48～72h症状达到高峰。对8例面瘫患者按国际常用 House-Brackmann (H-B)面神经功能分级标准进行评级，痊愈：恢复到H-B分级Ⅰ级；好转：面瘫症状减轻，但未达面部功能正常状态；无效：与治疗前比较无变化[7]。其中Ⅰ级：正常，0例；Ⅱ级：轻度功能异常，4例；Ⅲ级：中度功能异常，2例；Ⅳ级：中重度功能异常，2例。

2.手术情况：8例患者中行外耳道翻瓣Ⅰ型鼓室成形术3例，Ⅱ型鼓室成形术2例，不翻瓣行内置法软骨软骨膜复合物鼓室成形术2例(Ⅰ型)，脂肪鼓室成形术1例(Ⅰ型)。仔细回放8例患者术中视频录像，5例行翻瓣患者中，4例有明显的鼓索神经牵拉，1例鼓索神经离断。8例患者中3例有明显的面神经水平段及锥曲段面神经骨管缺损(图1)，其中1例面神经明显疝出(图2)。8例患者，术中无明显直接损伤面神经操作，术后72h内未出现面神经麻痹症状。

3.治疗方法：面瘫发生后，立即抽取耳内填塞物，耳内镜下取出外耳道及移植鼓膜表面部分明胶海绵，8例患者再次予以颞骨薄层CT扫描，示面神经行径区未见异常，2例Ⅳ级患者行面肌电图检查，示面肌振幅偏低，未见纤维颤动电位。8例患者全部采用保守治疗，予以口服甲泼尼松龙片，每天0.5mg/kg(最大剂量为40mg)，每天1次，晨起顿服，持续5天；后剂量减少0.25mg/kg，Ⅱ级患者继续服用1周，Ⅲ级和Ⅳ级患者继续服用14天。8例患者均予以抗生素(头孢地尼或阿莫西林克拉维酸钾)、阿昔洛韦抗病毒治疗1周，并加用地巴唑片扩血管及弥可保片营养神经综合治疗；2例Ⅲ级及2例Ⅳ级患者面瘫后10天同时予以中医针灸理疗。

结 果

8例患者经治疗后面神经功能均于1～2周开始恢复，4周恢复达高峰，8周内痊愈。治疗2周痊愈2例，好转6例；治疗4周痊愈6例，好转 2例；治疗8周8例患者均痊愈，具体情况详见表1。随访6个月～1年，均无后遗症、无复发现象。

表1 治疗情况

讨 论

迟发性周围性面瘫是耳内镜鼓室成形术后少见且严重的并发症之一，一旦出现时症状典型，易被诊断，但需要与医源性面神经损伤鉴别。医源性面神经损伤是由手术中面神经直接损伤引起的，面神经麻痹的出现是立刻的而不是延迟的，面神经功能通常不能完全恢复。而本研究中的DPFNP病例经治疗后全部痊愈且无后遗症，这与Xu等[6]及Zhou等[8]研究结果相同，即鼓室成形术后DPFNP均完全恢复。

由于入组筛选条件不同、手术条件不同等原因，国内外对显微镜下中耳手术DPFNP并发症发生率报道不一(表2，表3)。本研究中1243例耳内镜手术均由同一位熟练的耳外科医生完成，DPFNP发生率为0.64%，已经明显低于国内外显微镜下中耳炎手术DPFNP的发生率。可见，耳内镜手术能够降低术后DPFNP并发症的发生，这可归因于耳内镜的独特优势之处。因为耳内镜与传统显微镜比较，其特点在于摄像头可以直接抵近术野观察，具有更宽广术野、视野清晰明亮、容易探查细节等优点，同时具有创伤小、手术时程短、术后恢复快等特点，故特别适合于不需大量去除骨质且出血不多的中耳手术。

表2 国外文献显微镜下中耳手术DPFNP发生率

表3 国内文献显微镜下中耳手术DPFNP发生率

当联合运用0°、30°和70°镜，可以在不必磨骨过多的情况下对中耳隐蔽和细微结构进行全面观察，对鼓索神经及面神经可做到更有效保护，减少术后DPFNP的发生。但耳内镜手术不能使DPFNP发生率降到更低，仍有0.64%的发生率，分析其发生机制有以下几点。

1.鼓索神经损伤使面神经逆行性变性：鼓索神经是面神经的一个分支，因其通过中耳向外，故中耳手术时易被手术器械接触和拉伸，甚至被切断。Althaus等[13]指出，中耳手术后的DPFNP可能是由鼓索神经的微小损伤(如牵拉)或面神经的逆行性水肿引起的，5例DPFNP发生在镫骨切除术后，其中3例与鼓索神经损伤有关。在吴南等[14]的研究中表示242例内镜下中耳炎手术患者中损伤鼓索神经有27例(11.2%)。回顾本研究手术视频时，8例发生DPFNP患者中4例有明显的鼓索神经过度牵拉，1例鼓索神经术中离断。因耳内镜手术是单手操作，稳定性比显微镜时的双手操作差，因为是2D图像，没有立体感，在翻瓣时易牵拉或损伤鼓索神经，引起面神经逆行性水肿，这可能为耳内镜中耳手术DPFNP发生的最主要原因。考虑到这因素，在手术过程中尤其是翻瓣时应尽量避免切断或过度拉伸鼓索神经。

2.面神经刺激：当患者存在解剖异常，如面神经骨管裂缺或骨管缺如，面神经位置变异，或当患者面神经骨管在术中损伤均使面神经直接暴露在镜头下，会增加被擦伤的风险。Xu等[6]研究15例术后DPFNP中9例(60%)有神经管裂缺和面神经暴露。回顾本组患者手术视频，8例DPFNP中3例(37.5%)有明显的面神经水平段及锥曲段面神经骨管缺损，其中1例面神经明显疝出，1例面神经骨管钙化，故笔者考虑面神经损伤是发生DPFNP的另一个重要危险因素。当耳内镜下中耳手术出血、镜头起雾影响视野，操作时内镜需要多次伸入和退出，易机械擦伤、牵拉刺激面神经引起局部充血水肿、供血不足，临床上可以表现为DPFNP[15]。术腔填塞物过紧、手术止血不彻底或术后迟发性出血等原因造成的术腔积血，也会给予面神经直接压迫，使面神经鞘内水肿，引起传导阻滞。有报道称鼓室填塞物如明胶海绵中的甲醛、纱条中的碘仿，均可能对某些个体敏感的面神经产生刺激，而本研究的8例患者鼓室填塞物均为明胶海绵[16]。有报道称当创面出血应用盐酸肾上腺素用量过大、使用时间过长，也可能会使面神经的营养血管收缩而引发缺血、水肿，最后出现DPFNP。

3.疱疹病毒感染重新激活：一直被广泛认为是发生DPFNP的原因之一。Franco-Vidal等[17]研究显示，DPFNP患者需要进行1型和2型单纯疱疹病毒(HSV-2)和水痘-带状疱疹病毒(VZV)抗体的血清学检查，若血清学检测结果中出现高水平的抗HSV或VZV抗体，或在两个样本之间出现了抗HSV或VZV抗体的急剧增加，强烈提示病毒重新激活。武文明等[18]报道术后DPFNP 10例中2例在出现面瘫的同时出现口角疱疹。Xu等[6]也报道15例DPFNP患者中2例有唇疱疹。以上报道均支持术后DPFNP由疱疹病毒感染复发这一假说。原发感染产生带状疱疹后，病毒潜伏在自主神经节的神经元内，由于手术刺激使病毒重新激活，可能会导致有或无皮疹的面神经麻痹[4]。手术患者病毒重新激活的机制可能是手术操作时的机械性刺激、炎症刺激或因机体免疫力下降等引起潜伏疱疹病毒的激活。本研究中8例患者虽均无进行病毒抗体的血清学检测，患者也未出现疱疹症状，但不排除无皮疹的DPFNP发生的可能。故建议碰到DPFNP患者常规行病毒抗体的血清学检测，排除疱疹病毒重新激活。同时术前采集患者有关带状疱疹的病史也很重要，决定术后是否预防性用抗病毒药。

4．内镜光源热损伤：内镜前端光源的温度容易造成热损伤。有研究报道在临床条件下，中耳腔内的最高温度低于31℃，而在4mm内窥镜下，将氙气光源的温度设置为100%时，氙气的温度急剧上升至110.1℃，中耳腔内的最高温度可升至44.1℃[19]。虽然目前没有直接报道因为镜头热损伤引起的并发症，但镜头的热损伤有可能对中耳内结构造成损伤，如热刺激损伤鼓索神经、面神经，热度亦有可能激活潜伏休眠状态下的疱疹病毒[20]。所以在手术操作中要绝对避免镜头与组织直接接触，并确保中耳腔内产生的温度是安全的。

5.继发性感染：李永奇等[5]开展的研究中2例患者出现术后DPFNP的同时伴有明显耳痛，且术侧外耳道内有黄色脓液，脓液细菌培养结果均为阳性，提示中耳局部感染的存在。考虑其发生可能为术后患者的机体抵抗力下降，当抗生素选用不当或使用剂量不足时，术前中耳腔内未被清除干净的病原体将在局部不断增殖，并产生炎性介质直接破坏面神经管壁侵犯面神经，引起神经细胞缺血、缺氧、水肿，导致面神经功能障碍。

综上所述，耳内镜术后发生DPFNP的机制很多，也可能是各个因素综合作用导致并发症的发生。虽然目前为止DPFNP病因尚无定论，临床上亦缺乏统一的治疗方法，但面瘫给患者带来一定的困扰和痛苦，应积极探索其发生机制及预后，使术后DPFNP发生率降到更低。为避免DPFNP的发生，手术者需要精练掌握内镜下单手操作手法，熟悉内镜下中耳解剖结构，术前仔细查看中耳CT片，手术操作时动作轻柔，清楚识别解剖标志，时刻保持视野清晰，当镜头伸入退出擦拭时避免碰伤组织。手术中最好先积极充分暴露面神经和鼓索神经，确定面神经和鼓索神经的位置和走向，再进行病灶清除，最大程度地避免过度牵拉刺激神经。使用带有氙气光源的3mm内镜时，操作人员不应该超过临床设置，以确保镜头光源不会造成热损伤。若考虑疱疹病毒活化的可能，立即给予类固醇激素和抗病毒治疗。耳内镜手术与传统显微镜比较优点突出，术后DPFNP发生率明显低于国内外显微镜手术DPFNP发生率，故耳内镜值得被推荐进行鼓室成形术，未来会在耳外科中发挥越来越重要的作用。