肠型巴雷特食管危险因素临床分析

美丽克扎提·安扎尔 米热阿依·阿布都哈的尔 高峰

巴雷特食管（barrett's esophagus，BE）是指食管任何程度化生的柱状上皮取代于食管远端的复层鳞状上皮的一种病理现象，其在普通人群中的检出率约为1～2%［1‑2］。目前，世界各国针对BE的定义仍未达成一致，根据2017年中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识定义：内镜下可见食管鳞状上皮与胃柱状上皮的交接线（又称Z线），相对于胃食管结合部上移≥1 cm，病理证实食管下段的正常复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮替代的一种病理现象，伴或不伴有肠上皮化生都可以［3］。其中伴有肠型化生为具柱状上皮和肠型杯状细胞的绒毛状粘膜的特殊类型，发生癌变的风险更大，通常被认为食管腺癌（esophageal Adenocarcinoma，EAC）的癌前病变，至于不伴肠型化生状态是否属于癌前病变，医学界仍有争议［3‑4］。

BE被认为继发于持续的胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），BE患者中大约有7～10%者有GERD病史［2，5］。然而，目前尚不主张对所有具有GERD症状的患者进行毫无选择的筛查，而是建议对GERD患者合并白种人、年龄≥50岁、男性、有BE家族史、重度吸烟史以及肥胖体重指数(body mass index,BMI)＞25 kg/m2等多种疾病危险因素，则应行内镜筛查并监测，但目前仍有约40%无症状且无家族史的BE患者可能出现漏诊［5‑7］。虽然目前我国食管癌类型仍以食管鳞状细 胞 癌 （esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）为主，但随着生活方式日趋欧美化，肥胖人口不断增加，BE和EAC的发病率亦逐渐上升，必须引起足够的重视［8］。因此，进一步明确BE，尤其是EAC癌前病变的肠型BE相关危险因素，对高危人群尽早进行筛查并内镜监测，早期发现进展或癌变的黏膜组织，予以相应的干预措施，对降低EAC发病率中具有重要意义。本研究回顾性分析了2017年1月至2020年1月在新疆维吾尔自治区人民医院消化科住院行电子胃肠镜检查，并病理确诊为BE的165例患者（55例肠型BE和110例非肠型BE），分析肠型BE发生、发展相关的危险因素，为防止肠型BE进一步发展为恶性肿瘤提供预防方向。

材料与方法

一、研究对象

收集于2017年1月至2020年1月在新疆维吾尔自治区人民医院诊治的55例肠型BE和110例非肠型BE患者的临床资料。

1.纳入标准：①18岁≤年龄≤75岁；②在本院初诊并病理证实为BE者；③临床资料完整者。

2.排除标准：①在外院已确诊并进行相应治疗后到我院复查者；②合并食管癌者；③临床诊断考虑为BE可能，但无电子胃肠镜和病检结果者；④伴有心、肝、肺、肾等重要器官疾病，自身免疫性疾病和恶性肿瘤者。

二、研究方法及内容

根据电子胃肠镜和病理检查结果，将患者分为肠型BE和非肠型BE（胃底型+贲门型）患者。严格按照纳入及排除标准选取55例肠型BE患者，同时以患者性别和长期居住地为参考，在同时期非肠型BE患者中选取110例患者，进行1∶2精确匹配并进行对比分析。收集各组患者临床相关资料：（1）一般信息：性别、年龄、身高、体重（计算BMI）；（2）生活方式：吸烟、饮酒、咖啡因摄入、饮茶习惯；（3）既往史：有无长期GERD症状，有无食道裂孔疝和结肠腺瘤诊断史；（4）家族史：BE、食管癌、结肠癌；（5）血清幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）结果；（6）内镜下按化生的柱状上皮长度分型：化生的柱状上皮累及食管全周且长度≥3 cm者分为长节段BE（long segment Barrett esophagus，LSBE）；化生的柱状上皮未累及食管全周或累及全周但长度为1～3 cm者分为短节段BE（short segment Barrett esophagus，SSBE）。

三、统计方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据整理及统计分析。年龄、BMI等计量资料以均数±标准差表示并统计描述，差异显著性检验采用单因素方差分析。生活习惯等计数资料对比分析采用Perason卡方检验及Fisher精确概率法。用二元Logistic回归分析进一步明确独立的危险因素，评估其和各临床参数之间的比值比（odds ratio，OR）。P＜0.05认为具有统计学意义。

结 果

一、肠型BE检出率

我院三年时间内通过电子胃镜和病理检查诊断出1470例BE患者，检出率为2.1%，其中肠型BE为55例，占3.7%。

1.不同病理分型BE患者生活方式干预和临床资料对比比较

本研究BE患者发病年龄为42～71岁，平均年龄为54.73±6.15岁，其中肠型BE患者平均年龄为57.73±6.54岁，非肠型BE患者平均年龄为53.23±5.37岁，差异有统计学意义（F=5.025，P=0.026）；肠型和非肠型BE患者BMI值分别为26.15±2.02kg/m2和25.29±2.41kg/m2，差异有统计学意义（F=4.304，P=0.040）；两组BE患者均以男性多见（男：女为1.46∶1），差异无统计学意义（P=0.575），符合；此外，两组患者在吸烟、饮酒、咖啡因摄入及饮茶习惯上均无统计学意义（P＞0.05），（见表1）。

表1 不同病理分型BE患者生活方式干预比较

相比非肠型BE患者，肠型BE患者较多伴有长期GERD症状、食管裂空疝、以及食管癌家族史，差异均有统计学意义（P=0.041、0.016和0.032）；肠型BE患者HP感染率为20.0%，而非肠型BE患者为35.5%，差异有统计学意义（P=0.042）；根据内镜下累及黏膜的长度分LSBE和SSBE，本研究肠型BE患者中LSBE占14.5%，SSBE占85.5%，而非肠型BE患者中LSBE占3.6%，SSBE占96.4%，两组均以SSBE为主，但相比于非肠型BE患者，肠型BE患者LSBE比例较高，差异有统计学意义（P=0.021）；两组在结肠腺瘤、BE家族史以及结直肠癌家族史对比分析，差异无统计学意义（P＞0.05），（见表2）。

表2 不同病理分型BE患者临床资料对比比

2.肠型BE患者危险因素分析

以是否患肠型BE为因变量（是=1，否=0），以上述结果中有统计学差异的和临床上可能认为影响因素（吸烟、饮酒、BE家族史）的指标纳入为自变量，行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄≥50岁（P=0.031，OR=3.027，95%CI：1.107‑8.278）、 BMI＞25 kg/m2（P=0.029， OR=2.300，95%CI：1.089‑4.856）和食管癌家族史（P=0.020，OR=2.420，95%CI：1.152‑5.084）是肠型BE的危险因素，（见表3）。

表3 肠型BE危险因素的多因素 Logistic回归分析

讨 论

目前，医学界认为BE患者进展为EAC的风险是普通人群的30倍以上，因此其对预测和预防EAC的发生有重要意义［9‑10］。BE在的普通人群中检出率为1.3‑1.6%，在有症状的GERD患者中检出率为5‑15%［11］。本研究中，肠型BE在普通人群中的检出率为3.7%，符合文献报道。陈霞［12］等Meta分析结果显示，BE发病平均年龄53.27岁，男∶女=2.08∶1。本研究BE患者发病年龄为42～71岁，平均年龄为54.73±6.15岁，其中肠型BE患者平均年龄高于非肠型BE患者，年龄≥50岁为其发病危险因素，原因可能在于年龄越大，食管下括约肌松弛较明显，从而增加患者的反流症状，导致食管粘膜逐渐肠化生。多项研究结果表明，肥胖是BE的独立危险因素［13］。我国BE的发生与性别无关，而吸烟、饮酒、咖啡因摄入以及长时间饮浓茶等生活习惯与BE 相关［14，9‑10］。张玲［15］等人研究发现高的 BMI值、伴有食管裂孔疝、吸烟及饮酒等为新疆地区发生BE的危险因素。本研究肠型BE患者BMI值高于非肠型BE患者，BMI＞25 kg/m2为肠型BE患者危险因素之一。两组在吸烟、饮酒、咖啡因摄入及饮茶习惯等无明显差异性。上述结果与文献报道不符，需要扩大样本量进一步研究。

众所周知，BE是GERD的并发症，随着患GERD人数的增加，BE和EAC的发病率也在增加据，但根据其临床症状来检测BE的策略是无效的，GERD发展为BE是个漫长而复杂的过程［16‑17］。流行病学统计，5%～10%患GERD的患者通常在55岁后可检出BE，其为BE的危险因素之一［8］。食道裂孔疝的存在增加BE的风险，其与长节段BE的相关性最强［18］。有结肠腺瘤者患BE的风险更高，有BE者患结肠腺瘤的风险更高，结肠腺瘤为BE发展为EAC的危险因素［19］。HP感染对BE的发生起什么样的作用，各文献报道不一致［20］。Wong等［21］认为BE黏膜长度大于3 cm是BE向不典型增生进展的独立因素。本研究通过对比分析发现，肠型BE中伴有长期GERD症状和食道裂孔疝者多于非肠型BE，肠型BE患者具有HP感染率高和家族史中食管癌者较多等特点。肠型和非肠型BE患者均以SSBE为主，但相比于非肠型BE患者，肠型BE患者LSBE比例较高。多因素Logistic分析结果提示食管癌家族史为肠型BE患者发生的危险因素。最终结果与既往文献报道有些不同，原因可能与新疆地区各民族人群生活环境和饮食习惯差异性有关，需要扩大样本量，延长随访时间，进一步研究。

综上所述，目前虽然BE，尤其是肠型BE的发病及恶变风险尚存争议，但可以从研究数据中逐渐总结出共同变化趋势和需要注重的因素。本研究对比分肠型和非肠型病理类型的BE患者，分析肠型BE患者临床特点同时筛选其危险因素，最后提倡在高危人群中筛查BE，通过内镜监测，以发现异型增生和早期癌症，最终达到有效预防和早期诊治的目的。