精细化护理干预在腹腔镜食管裂孔疝修补术护理配合中的作用

杨晓雪 蒋媛

食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是指腹段食管、食管胃连接部和部分胃组织通过膈食管裂孔突入胸腔[1]，腹腔镜HH修补术和胃底折叠术在国外已被视为治疗HH的金标准[2]，其具有创伤小、痛苦轻、恢复快的特点。近年来，随着外科手术医师技术的成熟，手术器械的完善，这就对手术护理人员提出了更高的要求。因此，笔者将精细化管理应用于腹腔镜HH修补术的护理配合中旨在为提高手术护理配合质量，及患者提供准确、高效、优质的安全保障。

资料与方法

一、一般资料

回顾性统计2018年1月至2019年12月，在新疆维吾尔自治区人民医院手术室实施腹腔镜HH修补术的300例患者的病例资料。按照就诊时间，将2018年1月至12月的150例腹腔镜食管裂孔疝修补术患者作为对照组，2019年1月至12月的150例作为实验组。两组患者在一般资料的比较中均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会审核通过，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：（1）年龄35～45岁，平均年龄（40.6±2.4）岁；（2）无手术史、无过敏史、无精神病史、无糖尿病史和心脏病史。

2.排除标准：（1）：存在影响本次研究开展相关疾病；（2）存在凝血障碍、抑郁症患者；（3）年龄超过50岁者。

三、精细化管理小组的成立

成立腹腔镜HH修补术护理配合精细化护理小组专科组的设置充分发挥了专科护士的作用，及时发现问题、分析解决，杜绝差错事故的发生。因此，我科特成立腹腔镜HH修补术护理配合精细化管理小组［3］。

1.组员构成：护士长、大外科专科组长、腔镜外科专科护士。

2.分工职责：护士长负责精细化管理应用于手术配合中的质量监控，专科组长制定手术配合的标准化流程及组员的培训，专科护士负责流程的实施，并及时将出现的问题向组长反映。

四、精细化管理流程

1.手术用物的精细化管理：腹腔镜HH修补术所需用物繁多，充分的物品准备是保证手术顺利进行的前提。首先根据手术医师喜好、HH解剖位置等特点制定出个性化手术用物手册；同时，将手术常用物品及仪器设备固定在相应手术间，方便使用，提高巡回护士的在位率。

2.术中低体温预防的精细化护理：术中低体温可导致手术患者凝血功能障碍、术后苏醒延迟、低血压甚至发生心脏骤停[4]，低体温干预十分必要。（1）调节适宜的手术室温、湿度，室温控制在22～25℃，湿度40%～60%；（2）对患者裸露的双肩、双上肢、双下肢给予布单包裹保温；（3）液体加温，对碘伏消毒液、输注液体、冲洗液进行加温；（4）使用变温毯，变温毯能提高体表外周温度，防止热量向外扩散。

3.手术体位的精细化护理：正确熟练的体位摆放，为手术顺利进行做好前期准备[5]。腹腔镜食管裂孔山修补患者术采用仰卧位，右侧抬高30°，头高脚底位，双腿分开外展，“大字形”。依据手术体位的特点，可给予了相应的压力性损伤防护措施，在易受压的枕后、骶尾部、双足跟给予泡沫辅料保护，泡沫敷料预防术中压力性损伤效果优于其他减压装置[6]，用约束带固定双下肢膝关节防止滑脱。

4.手术器械摆台的精细化管理：腹腔镜食管裂孔山修补术所需手术器械多，手术器械摆台的管理在手术室中也走向规范化的模式[7]。准备两个器械台，一大一小，分别放置常用的器械和不常用的器械。

5.术前访视的精细化护理：有效的术前访视可以降低和缓解患者术前心理、生理应激反应，提高患者承受能力，保证手术顺利进行[8]。基于围手术期的护理特点，扩大访视对象及内容，访视对象包括患者、家属、手术医师、麻醉师，访视内容包括患者的一般情况、家属的关注点、手术医师对手术护士的工作要求，麻醉配合的要求等。

五、效果评价

1.比较两组患者术中相关并发症发生情况，包括压力性损伤发生的例数（受压部位发生指压不变白的红斑）、术中低体温发生的例数（体核温度≤36℃）、深静脉血栓发生的例数（依据术中血栓弹力图测定值）。

2.比较两组手术室工作效率，包括患者周转时间、用物准备时间、手术用时。

3.采用“住院患者满意度调查问卷表”及“手术医生满意度调查问卷”进行满意度调查。根据选择“很满意”和“满意”的人数计算满意度。

六、统计学分析方法

所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者术中相关并发症发生情况的比较

实验组术中压力性损伤、低体温、深静脉血栓等并发症发生率低于对照组，两者比较的差异有统计学意义（χ2=4.147，4.253，4.124；P＜0.05）。（见表1）。

表1 实施前后手术患者术中相关并发症发生情况比较（例）

二、两组患者手术工作效率的比较

实验组患者在周转时间、准备物品时间、手术用时上均缩短，两者比较的差异有统计学意义（F=69.437，48.394；P＜0.05）。(见表2)。

表2 实施前后手术室工作效率对比（±s，min）

表2 实施前后手术室工作效率对比（±s，min）

例数150 150组别对照组实验组F值P值患者周转时间38.9±15.9 20.9±7.09 69.437＜0.05准备物品时间25.6±10.08 15.9±5.6 48.394＜0.05手术用时140.3±8.05 100.4±40.3 19.981 0.006

三、两组患者术后满意度及对医师满意度的比较

两组患者满意度的差异具有统计学意义（χ2=4.353，P＜0.05）。两组患者术后对医师满意度的差异具有统计学意义（χ2=0.605，P＜0.05）。（见表3和表4)。

表3 两组患者满意度的比较

表4 两组患者术后对医师满意度的比较（例）

讨 论

精细化管理是1911年泰勒提出的一种全新的管理理念，旨在以最经济、最优化的手段和方法去达到最理想的结果[9]。手术室护理是一门实践操作性强的专科，对手术室护士的专业知识及临床操作能力要求较高[10]。本研究将精细化管理理念应用于腹腔镜HH修补术的护理配合中，将手术护理配合的每一个环节进行细化，包括精细化护理小组建立、手术用物准备、术中低体温的预防、手术体位安置、术前访视等，使手术室护理人员树立精细化护理理念，与精准医学有机结合，适应手术医师学习曲线，促进手术患者的快速康复。

一、降低手术患者术中并发症的发生

手术患者是发生压力性损伤的高风险人群，发生率为0.23%～24.8%[11‑13]。术中低体温是麻醉期和术中的常见并发症，发生率可达50%～70%［14］。因此，需要术中连续动态监测体温，输注液体、CO2进行加温；术后动态评估患者的热舒适度。对深静脉血栓形成的危险因素，采取对应的护理方案，能够显著降低下肢深静脉血栓的发病率[15]。术前使用Caprini血栓风险因素评估表确定风险等级，术中使用梯度弹力袜或充气压力泵，进行血栓弹力图监测，给予一定的抗凝药物，密切观察双下肢血液运行情况。

二、提高腹腔镜HH修补术护理配合的效率

精细化管理是以“精确、细致、深入、规范”为特征的全面管理模式[16]。首先，通过多次手术实践，针对手术配合中出现的问题，提出解决方案，对手术配合流程形成再造，不断规范手术配合流程，形成持续动态的护理模式。其次，对手术护士资质的要求，参与手术配合的护士须经过腹腔镜HH手术知识的培训，掌握术中仪器设备的使用流程，做到术间仪器设备定位存放，制定手术间空间管理布局图，使手术器械摆台标准化，手术耗材套件标准化配备，了解手术医师的习惯，准确、高效、优质的配合手术，并及时处理术中突发事件，避免因手术用物准备不全、仪器设备使用不当等原因造成手术配合效率低。

三、提高患者满意度

制定适合于HH修补术患者的术前访视手册，并配合相关视频资料，为患者讲解手术相关事项，为护患有效沟通搭建了一座桥梁。对患者及其家属进行答疑解惑，主要针对HH预防的具体措施，手术前后的注意事项，腹腔镜手术的优点等，解除手术给患者带来的焦虑。以微信平台为依托，建立手术后患者咨询交流平台，针对手术相关问题，由精细化护理小组成员对其进行一一解答，发挥手术室延续护理作用，提高了患者的就医体验感，提高了患者满意度。

四、提高手术医师的满意度

作为手术医师最密切的合作者，手术室护士比以往更多、更深入地参与到手术中，成为手术医师的配合者和技术助理[17]，精细化管理应用于腹腔HH修补术中，提升了手术室护理人员精细化管理的意识，使手术护理配合的每一个细节标准化，根据手术医师喜好固定专科护理人员，制定个性化手术护理配合方案，以满足手术医师需求，保证患者安全，手术顺利实施。