肥胖阻塞型睡眠呼吸暂停综合征患者肺功能、酸反流及食管动力学特点分析

祖里培亚·艾拜都拉 苟安栓 买买提·依斯热依力 凌敏 艾克拜尔·艾力牛灵 克力木·阿不都热依木

前 言

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），也称阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。OSAS是以睡眠中间断性上呼吸道部分或全部梗阻为特点［1］。OSAS不仅仅是呼吸系统疾病，而是涉及多器官、多系统、多学科的复杂疾病。由于呼吸暂停引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症，可导致高血压、冠心病、糖尿病和脑血管疾病等并发症。胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是胃或十二指肠内容物反流进入食管、口腔甚至呼吸道的一种消化道疾病，主要表现为烧心、反酸等症状［2］。目前，两种疾病的发生发展机制尚未明确。

目前，肥胖已成为全球性的疾病，严重威胁人类的生命健康及生活质量。肥胖是2型糖尿病、冠心病、OSAS以及GERD等诸多疾病发生发展中的主要危险因素［3］。有研究表明，肥胖患者中OSAS的患病率高达60%～83%，而在确诊为OSAS的人群中，肥胖者约占70%［4］。OSAS和GERD是性质不同的两种疾病，而近些年来研究发现两者有着密切的关系。有研究表明，GERD是OSAS的一个易患因素，OSAS也可以导致GERD的发生［5］。本研究采用GERD问卷调查、肺功能、24 h食管pH监测、食管动力学检测等分析其肺功能、酸反流以及食管运动特点，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2019年3月至2019年12月于新疆维吾尔自治区人民医院呼吸与危重症医学中心住院治疗的82例肥胖患者的临床资料。肥胖患者有打鼾，日间睡眠不适即呼吸困难等不适症状。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署治疗知情同意书。

二、纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄大于18周岁者；（2）符合 肥 胖 、 OSAS 以 及 GERD 的 诊 断 标 准［6‑8］；（3）心脏彩超未见器质性心脏病；（4）无其它急性/慢性感染者。排除标准：（1）年龄小于18周岁者；（2）不符合肥胖、OSAS以及GERD的诊断标准的患者；（3）合并消化道肿瘤、活动性消化性溃疡、食管失弛缓症、食管狭窄症；（4）合并急性肺栓塞、哮喘、支气管扩张、活动性肺结核及肺癌的患者。

三、分组方法

经多导睡眠监测（ploysomnogrphy，PSG）确诊并符合OSAS诊断标准的患者，进一部分为OSAS组（n=42例）和非OSAS组（n=40例）。

四、观察指标

（1）PSG：采用多通导睡眠监测仪（澳大利亚Compumedics公司）由1位专业技术人员人工完成分析和校准工作。根据OSAS诊疗指南判断其病情程度：呼吸暂停低通气指数（apnea hyponea index，AHI）5～15次/h，最低动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）85%～90%为轻度；AHI 16～30次/h，SaO280%～＜85%为中度；AHI＞30次/h，SaO2＜80%为重度。

（2）GERD问卷评分：按照烧心、反流、非心源性上腹痛、恶心、对睡眠有无影响、是否服用非处方药物等6项的发作频率进行记分，其范围为0至18分。

（3）肺功能检测测定项目包括：肺活量（vital capacity，VC）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、1秒用力呼气容量（one second forced expiratory volume，FEV1）、最大呼气流量（Peak expiratory flow，PEF）、VC与正常预计值的百分比（VC%）、FVC与正常预计值的百分比（FVC%）、FEV1与FVC的百分比（FEV1%）。

（4）酸反流及食管动力检测：24 h食管pH监测胃食管反流病严重程度：应用电极检测患者24 h食管pH，远端电极置于食管下括约肌线上20 cm，近端电极置于食管下括约肌线上5 cm，测定患者24 h pH＜4的总百分时间（总酸暴露时间），pH＜4的次数（酸暴露频率），持续5 min以上的反流次数和最长反流时间，分析DeMeester评分，评价胃食管反流病严重程度。运用36通道ManoScan360 TM型固态高分辨率食管测压系统（美国Sierra Scientific Instruments公司）检测患者的食管动力，并分析食管下段括约肌（lower esopheagel sphincter，LES）残余压及静息压、食管上段括约肌（upper esopheagel sphincter，UES）残余压及静息压和食管远端收缩积分（distal contractile integral，DCI）等指标。

五、统计学分析方法

采用SPSS24.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用配对t检验；计数资料以构成比表示，用χ2检验进行比较。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般情况的比较

两组患者的性别、年龄、BMI以及病程等指标之间无明显差异（P＞0.05）；经PSG分析发现，OSAS组患者AHI指数高于非OSAS组，差异具有统计学意义（t=1.979，P＜0.05）；OSAS组SaO2%低于非OSAS组，差异具有统计学意义（t=1.853，P＜0.05，见表1）。

二、两组患者肺功能的比较

非OSAS组患者的常规肺功能参数分别为（4.80±0.85）L、 （3.93±0.67）L、 （105.23±10.55）% 、（3.90±0.95）L、（1.75±0.75）L、（2.16±0.91）L、（4.61±0.51）L。OSAS组患者FVC和FEV1显著低于非OSAS组，而FRC明显高于非OSAS组，差异具有统计学意义（t=2.012，1.964，1.883；P＜0.05）；两组FEV1/FVC%、VC、ERV以及TLC等参数的比较，差异无统计学意义（t=0.948，0.684，0.758，0.865；P＞0.05，见表2）。

表2 两组肺功能指标的比较（±s）

表2 两组肺功能指标的比较（±s）

注：VC，肺活量；FVC，用力肺活量；FEV1，1秒用力呼气容量；PEF，最大呼气流量；VC%，VC与正常预计值的百分比；FVC%，FVC与正常预计值的百分比；FEV1%，FEV1与FVC的百分比

指标t P＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05 FVC（L）FEV1（L）FEV1/FVC（%）VC（L）ERV（L）FRC（L）TLC（L）非OSAS组（n=40）4.80±0.85 3.93±0.67 105.23±10.55 3.90±0.95 1.75±0.75 2.16±0.91 4.61±0.51 OSAS组（n=42）4.03±0.91 3.11±0.25 101.42±8.67 3.83±0.62 1.69±0.37 2.92±0.75 4.56±0.40 2.012 1.964 0.948 0.684 0.758 1.883 0.865

三、两组患者GERD症状评分的比较

OSAS组患者的GERD症状评分分别为12（28.57%）、10（23.81%）、4（9.52%）、4（9.52%）、12（28.57%）。OSAS组睡眠障碍者显著高于非OSAS组，差异具有统计学意义（F=5.628，P＜0.05，见表3）。

表3 两组GERD症状评分比较（n%）

四、两组患者24 h食管pH检测

两组24 h食管pH检测显示，OSAS组酸反流次数、总酸反流次数及De Meester评分显著高于非OSAS组，差异具有统计学意义（t=3.157，4.102，5.213；P＜0.05，见表4）。

表4 两组24 h pH检测指标比较（±s）

表4 两组24 h pH检测指标比较（±s）

指标t P弱酸反流次数酸反流次数总酸反流次数DeMeester评分非OSAS组（n=40）24.74±3.08 35.52±4.81 43.28±5.70 20.45±5.67 OSAS组（n=42）20.15±2.85 72.34±5.13 89.25±6.55 95.76±10.30 1.036 3.157 4.102 5.213＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

五、两组食管动力的比较

OSAS组患者的LES静息压力、LES残余压力、UES静息压力、UES残余压力分别为（8.25±1.89）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、（13.62±2.48）mmHg、（98.32±10.47）mmHg、（15.63±2.60）mmHg。非OSAS组和OSAS组患者的DCI平均值分别为（2102.52±150.65）和（2093.68±180.54），两组比较的差异无统计学意义（t=1.145，P＞0.05）。OSAS组LES静息压力低于非OSAS组；UES静息压力高于非OSAS组，差异具有 统 计 学 意 义 （t=2.114， 1.915； P＜0.05，见表5）。

表5 两组食管动力学指标的比较（±s，mmHg）

表5 两组食管动力学指标的比较（±s，mmHg）

指标t P LES静息压力LES残余压力UES静息压力UES残余压力非OSAS组（n=40）18.55±2.86 10.36±3.15 74.62±12.25 13.65±3.17 OSAS组（n=42）8.25±1.89 13.62±2.48 98.32±10.47 15.63±2.60 2.114 0.635 1.915 0.987＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05

讨 论

OSAS是喉咙附近的软组织松弛而造成上呼吸道阻塞，呼吸道收窄引致睡眠时呼吸暂停。OSAS的高危险群，包括肥胖、呼吸道结构狭窄、年纪大肌肉松弛、扁桃腺增生、下颚短小，或长期抽烟导致呼吸道水肿的人，此类病患睡觉时会喉咙阻塞以致吸不到空气［9］。目前认为，OSAS的直接发病机制是上气道的狭窄和阻塞，但其发病并非简单的气道阻塞，实际是上气道塌陷，并伴有呼吸中枢神经调节因素障碍［10］。近些年的研究发现，OSAS和GERD有密切的联系，两者不仅发病率相似，而且常常伴随出现［11‑12］。有研究表明，OSAS 患者约70%左右患有GERD，OSAS患者有着较高的GERD患病率［13］。Schoch等［14］提出，肺功能的异常OSAS与GERD之间相互影响，说明持续正压通气可以改善OSAS患者的病情。本研究发现，肥胖OSAS患者存在一定程度的肺功能障碍，并且肺损伤的程度与OSAS病情的严重程度有关。值得注意的是，GERD患者也存在肺功能的损伤，这可能是GERD患者肺损伤的原因主要是通过迷走神经反射引起的气道平滑肌收缩造成的。本研究发现OSAS组的AHI指数高于非OSAS组，而SaO2%低于非OSAS组，且AHI和SaO2%与OSAS的发生成正相关，这与前期研究结果基本一致［15］。本研究发现OSAS组的肺功能参数如FVC和FEV1显著低于非OSAS组，而FRC明显高于非OSAS组（P＜0.05），说明OSAS患者疾病程度越严重，其肺功能情况越差，与前期的研究结果相一致［16］。

肥胖是OSAS并发GERD的好发因素，这与肥胖人群咽喉部脂肪堆积，加重气道狭窄有关［17］。GERD也可能引起OSAS，GERD既能因酸刺激直接诱发喉痉挛，也能通过刺激食管远端的黏膜感受器，加速迷走神经反射引起支气管痉挛，从而加重OSAS患者气道阻力，而且长期反复的刺激会增加呼吸道反应性［18］。OSAS与GERD可相互影响及加重，GERD合并OSAS患者口服制酸药后其症状有所控制，咽喉部水肿也会明显减轻并且AHI降低。据报道，OSAS患者较非OSAS患胃食管压力差、吸呼气压力差、LES静息压与AHI指数密切相关［19］。有研究表明，胃食管反流主要是由于食管下括约肌压力下降低于正常时，胃内容物可以自由反流进食管引起呼吸道炎症水肿，并且刺激呼吸道化学感受器受体，引发支气管收缩，迷走神经亢进，造成呼吸暂停和低通气［20］。

本研究发现OSAS组睡眠障碍者、酸反流次数、总酸反流次数、UES静息压力及DeMeester评分显著高于非OSAS组；而OSAS组LES静息压力低于非OSAS组，说明OSAS可以导致GERD的发生，这与肺功能的改变，酸反流及食管运动障碍有关。其可能是因OSAS患者发生气道阻塞，导致吸气时胸腔负压显著下降，容易将胃内容物吸入食道，胃酸及胃蛋白酶等物质损伤食管黏膜上皮，最终发生异常酸反流和食管动力异常的病理性胃食管反流病［21‑22］。

综上所说，肥胖患者中OSAS与肺功能改变，酸反流及食管动力异常有关，三者互为促进，形成恶性循环。