肺超声在急性心肌梗死患者危险分层及预后评估中的应用

丁琦 王淑红 张欢欢 冯晔子 黄新新 黄琼 于慧娟 袁义强

450006 郑州市第七人民医院心内科

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的常见并发症，肺循环淤血是AHF常见的病理生理学改变，临床上常用Killip分级、N末端B型利钠肽原(N-terminal pro B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、胸片等评估心力衰竭程度。作为近年来发展起来的新技术，肺超声在急诊医学、重症医学等领域发展迅速，在评估血管外肺水(extravascular lung water，ELWI)方面具有其它技术不可比拟的优势，如动态、便捷、可重复、无放射性及可半定量评估等，B线作为肺超声的一种影像学表现，与ELWI的严重程度密切相关[1]。本研究拟探讨B线能否用于急性心肌梗死的危险分层及预后评估。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性队列研究，纳入2015年12月至2017年10月因AMI入住郑州市第七人民医院心内科的患者568例，包括急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)和急性非ST段抬高型心肌梗死(acute non-ST-segment elevation myocardial infarctio，NSTEMI)，所有患者入院后均给予急诊再灌注治疗，包括急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)和静脉溶栓，罪犯血管TIMI血流恢复至3级。排除标准：(1)AMI未行急诊再灌注治疗；(2)合并胸廓严重畸形，或大量皮下气肿，无法进行超声检查者；(3)入科时存在肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、间质性肺疾病等影响肺超声影像判读；(4)住院期间放弃积极治疗者。本研究符合医学伦理学要求，经本院伦理委员会审核批准(伦理号：153PKJGG078)。

1.2 方法

1.2.1 记录入选患者的临床资料 每位患者入科时记录性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、既往心肌梗死病史、吸烟史、心电图、心脏超声，主治医师评估Killip分级，行血液相关指标包括NT-proBNP、心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、血清肌酐(serum creatinine，Scr)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)，计算全球急性冠状动脉事件注册(globle registry of acute coronary events，GRACE)评分，记录冠脉造影及行主动脉内球囊反搏情况。

1.2.2 肺超声检查 每位患者在入科时均行床旁肺超声检查，由两位不参与诊疗的经过重症超声培训的医师操作，记录双侧前胸上、前胸下、侧胸上、侧胸下共八个部位的肺超声图像[2]，肺超声扫查方法为患者采取卧位或半卧位，探头发射频率在4～15 MHz，探头垂直于肋间隙，分别记录B线数量并计算平均值(若B线清晰可见则计算B线数量，若B线融合，则以B线范围占扫描区域百分比计算，如B线范围占扫描区域70%，则B线数目为7条，占扫描区域30%，则为3条等)(图1)[3]。

图1 B线数目分别为0条、1条、3条、7条

1.3 观察指标

记录住院期间急性左心衰竭、急性肾功能衰竭、恶性心律失常、全因死亡的发生情况(急性肾功能衰竭定义为48小时内血肌酐升高绝对值>0.3 mg/dl或较前升高大于50%或尿量减少即尿量<0.5 ml·kg-1·h-1；恶性心律失常包括持续性室性心动过速、室扑、室颤、高度房室传导阻滞)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般临床资料

入组患者平均年龄为62.3岁，男性占57.0%，70.0%有高血压病史，31.5%有糖尿病病史，14.4%既往有心肌梗死病史，44.4%有吸烟史，平均LDL-C为2.96 mmol/L，平均Scr为98.4 μmol/L，平均LVEF为46.2%，64.4%为STEMI，94.0%接受急诊PCI治疗，平均D-to-B时间为48.6 min，平均造影剂用量为112.3 ml，多数患者罪犯血管为前降支或右冠状动脉，多数Killip分级为Ⅰ级或Ⅱ级，10.9%的患者于术前、术中或术后接受主动脉内球囊反搏治疗(表1)。

表1 568例患者一般临床资料

2.2 不同Killip分级间的B线和心功能比较

随Killip分级增加，B线数目、NT-proBNP及GRACE评分均明显增加，四组间有统计学差异(均为P<0.001)，但不同Killip分级间的cTnI和LVEF无明显差异(均为P>0.05)(表2)。

表2 不同Killip分级间的B线和心功能比较

2.3 B线与心功能指标的相关性分析

直线相关分析发现，B线数目与NT-proBNP、GRACE评分均呈正相关，相关系数分别为0.657(95%CI：0.439～0.786)、0.858(95%CI：0.728～0.964)(均为P<0.001)，而与cTnI、LVEF无相关性(均为P>0.05)。Spearman秩相关分析发现，B线数目与Killip分级呈正相关，相关系数为0.934(95%CI：0.862～0.974，P<0.001)。

2.4 KillipⅠ级、Ⅱ级与Killip Ⅲ级、Ⅳ级的B线截断点

ROC曲线下面积法计算Killip Ⅰ级、Ⅱ级与Killip Ⅲ级、Ⅳ级的B线截断点为7.5条(曲线下面积为0.986，灵敏度为0.935，特异度为0.945)。

2.5 亚组分析

将患者分为B线≤7.5组(478例)和B线>7.5组(90例)，两组患者住院期间出现急性左心衰竭分别有63例(13.2%)、56例(62.2%)，急性肾功能衰竭分别有78例(16.3%)、24例(26.7%)，恶性心律失常分别有52例(10.9%)、10例(11.1%)，全因死亡分别有16例(3.3%)、12例(13.3%)，B线>7.5组急性左心衰竭、急性肾功能衰竭和全因死亡的发生率均高于B线≤7.5组(P值分别为<0.001、0.019、<0.001)，两组恶性心律失常的发生率无统计学差异(P=0.948)(表3)。

表3 B线≤7.5组患者与B线>7.5组患者住院期间不良事件的比较[例(%)]

3 讨论

肺超声对仪器及技术要求较低，普通的二位超声及短期的强化培训即可对肺超声结果作出准确的判读。由于气体阻挡了超声束的传播，肺部长期被认为是超声检查的禁区，然而，近年来对超声伪影的解读使得肺超声越来越多的用于急诊重症医学、心脏病学等领域。B 线是从胸膜线出现延伸至屏幕底部的垂直混响伪像影，超声示大量B 线影是肺间质综合征的征象[4]。B线数目与通过胸片获得的KerleyB线及肺水评分相关[5]，与通过有创的热稀释法测得的ELWI具有良好的相关性[6]，在诊断急性心源性呼吸困难方面与脑钠肽具有类似的准确度[7]。既往研究发现，对B线的评估能够为ACS患者提供预后分层信息[8]，且有助于识别发展为急性肺水肿的高危患者[3]。本研究发现，肺超声对B线的评估可用于AMI患者的危险分层，预测住院期间不良事件的发生。

高龄、女性、Killip Ⅰ～Ⅳ级、既往心肌梗死病史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压<100 mmHg、心率>100次/min、糖尿病、肌钙蛋白明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。用于GRACE风险评分的参数包括年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、Killip分级、心跳骤停、心脏生物标物升高和ST段变化，被推荐用于STEMI的危险评估[9]，也可用于NSTEMI的缺血风险评估。NT-proBNP可用于AHF的诊断和鉴别诊断外，并有助于评估AHF患者的严重程度和预后。肌钙蛋白是预测AMI患者心肌坏死面积的强烈预测因子，心肌坏死面积能够强烈预测AMI患者的预后[10]。左室功能不全是AMI患者的关键预后因子，LVEF是临床应用最广泛的测量左室收缩功能的指标。本研究筛选出Killip分级、GRACE评分、NT-proBNP、cTnI及LVEF等临床上易获得的指标作为判断AMI患者危险分层的因子，并将肺超声获得的B线数目与之比较，分析其相关性。研究发现，B线数目与Killip分级、NT-proBNP、GRACE评分呈正相关，与cTnI、LVEF无相关性。前瞻性研究发现，在呼吸困难患者中鉴别AHF方面，肺超声B线较NT-proBNP具有更高的灵敏度及特异度，且联合应用B线及NT-proBNP鉴别AHF的灵敏度及特异度几乎达到100%[11]。本研究发现，肺超声B线与NT-proBNP具有一定的相关性(r=0.657，P<0.001)，与既往研究结果一致。既往无B线与Killip分级、GRACE评分及cTnI的相关性报道。众所周知，AMI患者的Killip分级是由临床医师根据肺部啰音的范围来确定的，而B线数目随肺水肿程度的加重而增多[3，12]。本研究发现B线数目随Killip分级的增加而增加，与理论相符，而GRACE评分中包括Killip分级，本研究亦证实B线与GRACE评分的相关性。本研究发现B线与cTnI无明显相关性，回顾入组患者资料发现，36.6%的患者为NSTEMI，该类患者冠脉多为多支病变，而cTnI水平较STEMI患者偏低，造成左室功能与cTnI的不匹配，另外，部分患者合并右室心肌梗死，此类患者虽心肌坏死面积大，cTnI较高，但无明显肺水肿表现，导致B线数目与cTnI值不相关。本研究发现B线与LVEF亦无明显相关性，可能原因为对于左室节段性运动异常的患者，推荐应用双平面Simpson法，而本研究多采用左室胸骨旁长轴切面M型超声测量LVEF，造成测量结果准确度下降，此外，B线也可见于左室舒张功能障碍而左室收缩功能正常的患者，此类患者临床并不少见[13]，从而造成B线与LVEF无明显相关性。

肺超声除用于评估和监测肺充血外，还可用于评估心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征等患者的预后。Cogliati等[14]纳入150例心力衰竭患者，分析入院时B线与不良事件的关系，研究发现超声评分每增加1分，100 d不良事件风险增加约24%。应用肺超声评估ACS患者的预后研究较少。既往研究连续入组470例急性冠状动脉综合征患者，所有患者在入院1～12 h内获取GRACE评分、TIMI评分及包含16项参数的整合心肺超声检查，中位随访时间5个月，多元Cox回归分析发现，左室射血分数(HR=1.45，P=0.040)、三尖瓣环收缩期位移(HR=1.66，P=0.010)和肺部超声彗星尾征(HR=1.69，P=0.001)是患者心脏事件的独立预后因子。本研究将患者分为两组，B线≤7.5组和B线>7.5组，比较两组患者住院期间不良事件(急性左心衰竭、急性肾功能衰竭、恶性心律失常和全因死亡)差别，结果发现，B线>7.5组患者的急性左心衰竭、急性肾功能衰竭和全因死亡的发生率均高于B线≤7.5组，两组恶性心律失常的发生率无统计学差异，提示肺超声可用于评估AMI患者的短期预后。

本研究存在局限性。首先，本研究为回顾性研究，证据等级偏低。其次，本研究中相关数据具有一定的主观性，如Killip分级、B线数目等，虽由两位经验丰富的医师判读，但仍难免存在偏倚。最后，本研究的B线截断点为根据本队列数据运用ROC曲线下面积获得，既往无相关数据可采用，对后续分组及数据分析产生影响，具有一定的局限性，可进一步增加样本量取得更明确的价值。

综上所述，肺超声B线与AMI常用的危险分层参数具有一定的相关性，可用于AMI患者的危险评估；且B线数目与住院期间的不良事件有关，可用于评估AMI患者的短期临床预后。

利益冲突：无