血栓弹力图对100 例脓毒症患儿凝血功能的评价及临床意义

刘斌，刘善利，崔伟华，赵令强，陈加峰

山东省潍坊市昌乐县人民医院检验科，山东潍坊 262400

自上世纪90 年代初以来，医学界对脓毒症的认识不断提高。儿童脓毒症是儿科急诊较为常见的危重症，严重脓毒症和感染性休克患儿病死率分别高达17%和50%[1]，实现迅速诊断和早期积极治疗对降低病死率有重要意义[2]。目前已知，凝血功能紊乱、过度炎症反应二者发生的交互作用是脓毒症的病理基础， 血栓弹力图 （thromboelastograpy，TEG）可即时、完整反映人体纤溶与凝血过程，较好地模拟、监测凝血过程和功能变化，便于区分高凝及低凝状态，是评价病情严重程度的客观指标[3]。 该研究以2016 年2 月—2019 年2 月该院收治的100 例脓毒症患儿为研究对象， 旨在探讨血栓弹力图用于评估脓毒症患儿凝血功能的评价及临床意义。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院儿科加强监护病房 （pediatric intensive care unit，PICU）收治的脓毒症患儿100 例为研究对象，其中男性59 例，女性41 例；平均年龄（8.13±4.57）岁，脓毒血症诊断标准参照国际指南[4]。排除标准：①先天出凝血功能障碍和其他血液系统疾病患儿； ②急慢性肝病及恶性肿瘤患儿；③2 个月内有输血或成分输血患儿；④3 个月内抗凝药物治疗患儿。依据Sepsis3.0[5]将患儿分为3 组：脓毒症组60 例，其中男性34 例，女性26 例，年龄3～13 岁，平均（8.01±4.12）岁；严重脓毒症组28 例，其中男性18 例，女性10 例，年龄3～12 岁，平均（7.27±3.77）岁；脓毒症休克组12例，其中男性7 例，女性5 例，年龄2～10 岁，平均（6.45±3.55 岁）。 家属均知情并签署知情同意书， 该研究经医院伦理委员会批准。 3 组患儿的性别、年龄等一般病例资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

患者确诊后空腹采集静脉血， 凝血常规检测采用全自动血凝仪进行（ACL-TOP-700，美国IL 公司），检测参数包括： 活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝 血 酶 原 时 间(prothrombin time，PT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、D-二聚体(d-dimer，D-D)；TEG 检测采用血栓弹力图仪（TEG5000，中国乐普公司）及配套试剂进行，检测参数包括：血凝反应时间(R)、血凝块形成时间(K)、血凝块形成点至描记图最大曲线弧度做切线与水平的夹角（α 角）、血凝块最大强度(MA)，并计算凝血指数（CI）。

1.3 统计方法

统计分析采用GraphPad Prism 8.0.1 (美国GraphPad软件公司)统计学软件进行。计量资料以（±s）表示，采用F检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

脓毒症组、 严重脓毒症组及脓毒症休克组患儿明确诊断后， 常规凝血功能指标比较示：3 组间APTT、FIB、DD 值差异无统计学意义（P＞0.05），3 组间PT 比较，差异有统计学意义 （P＜0.01）。 见表1。 3 组TEG 指标比较，R、α角、MA、CI 组间差异有统计学意义（P＜0.05），K 值的3 组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表1 3 组间常规凝血功能指标比较（±s）Table 1 Comparison of conventional coagulation function indexes between the three groups (±s)

表1 3 组间常规凝血功能指标比较（±s）Table 1 Comparison of conventional coagulation function indexes between the three groups (±s)

组别PT（s）APTT（s）FIB（g/L） D-D（mg/L）脓毒症组（n=60）严重脓毒症组（n=28）脓毒症休克组（n=12）F 值P 值12.53±1.22 11.31±1.01 13.01±1.56 12.410＜0.01 35.21±8.37 31.87±5.10 32.30±8.55 2.141＞0.05 3.71±1.52 3.32±1.19 3.42±1.38 0.792＞0.05 1.37±1.19 1.42±1.30 1.94±1.43 1.052＞0.05

3 讨论

上世纪90 年代以前，临床上习惯将脓毒症定义为败血症，过于强调病原菌感染因素的重要性，时间中发现，即使采用抗生素治疗，在去除病原菌因素后，全身炎症反应仍持续存在。 实际上，不能只以找到病原学证据作为病因的依据， 应将机体是否存在对感染的全身反应作为根据[6]。 因此诞生了“脓毒症”概念，并定义为感染所致的全身炎症反应综合征。 由于脓毒症更能反应全身感染的病理生理情况，对其治疗具有更强的指导意义，因此，脓毒症概念被医学界普遍接受[7]。 通过对脓毒症患者流行病学分析发现，即使对引发脓毒症风险的原发疾病、性别、年龄、营养状况、抗生素、插管等因素有充分认识，并采取积极的预防措施，但其发病率仍居高不下[8]。 近年动物实验和临床证据均将脓毒症易患风险指向患者的遗传背景，即在不同的人群中， 在原发病和临床治疗措施相一致的情况下，患者发生脓毒症的风险、对治疗反应及预后均存在显著的差异[9]。 导致脓毒症的炎症反应是体内众多基因表达共同参与的结果。 脓毒症的风险性与基因组多态性存在一定的相关性[10]。 随着发病机制的逐渐揭示，脓毒症的发病率和病死率将得到有效控制。 目前只有通过早期诊断，早期采取抗感染、液体复苏等治疗，才可能将脓毒症控制在初始阶段，实现降低病死率的目的。

表2 3 组间血栓弹力图指标比较（±s）Table 2 Comparison of thromboelastography index between three groups (±s)

表2 3 组间血栓弹力图指标比较（±s）Table 2 Comparison of thromboelastography index between three groups (±s)

组别脓毒症组（n=60）严重脓毒症组（n=28）脓毒症休克组（n=12）F 值P 值R（min）6.62±2.01 6.22±1.62 5.14±1.36 3.293＜0.05 K（min）1.99±1.26 1.93±1.15 1.55±0.72 0.696＞0.05 α 角（°）70.32±7.03 71.53±7.96 63.11±6.23 6.114＜0.01 MA（mm） CI 82.11±27.05 93.23±31.63 67.73±21.38 3.709＜0.05 1.01±3.55 1.70±3.62-1.29±2.82 3.116＜0.05

在儿科病房中， 脓毒症初期往往仅非特异性表现为发热，患儿病症表述差且感染灶多隐匿，故难以发现，临床漏诊率较高，一般确诊时患儿病情已较重[11]；重症脓毒症患儿通常伴有基础性疾病，该课题组通过多年PICU 工作观察发现， 血液系统疾病的患儿合并脓毒症的第一大疾病，先心病紧随其后。 另外，罹患脓毒症的患儿治疗难度较成人大，主要由于年龄小，免疫力相对不足，易继发多种病原菌感染，机体生理功能不完善，近年抗生素滥用引起正常菌群失调，也是脓毒症患儿治疗难度较的原因[12]。因此，早期诊断基础上的治疗干预在儿科显得尤为重要。目前尚缺乏用于脓毒症诊断的特异性实验室指标。 研究证实， 人体凝血和纤溶系统均参与了脓毒症发展的各个阶段，紊乱的凝血、纤溶功能与炎症反应发生交互作用，一方面加剧了炎症反应的进展， 另一方面诱导了凝血功能进一步紊乱，导致弥散性血管内凝血、靶器官衰竭。 因此，对脓毒性患儿进行常规凝血指标检测，对病情的判断和预后的评估具有重要意义。 临床检测常规凝血功能多用于评估出血风险，无法准确、全貌反映机体凝血功能。该研究结果中，脓毒症组血凝反应时间（6.62±2.01）min，α角（70.32±7.03）°，血凝块最大强度（82.11±27.05）mm，凝血指数（1.01±3.55），与严重脓毒症组及脓毒症休克组患儿比较，差异有统计学意义（P＜0.05），脓毒症组血凝块形成时间（1.99±1.26）min，与严重脓毒症组及脓毒症休克组患儿比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；脓毒症组活化部分凝血活酶时间（35.21±8.37）s，纤维蛋白原（3.71±1.52）g/L，D-二聚体值（1.37±1.19）mg/L，与严重脓毒症组及脓毒症休克组患儿比较，差异无统计学意义（P＞0.05），脓毒症组凝血酶原时间（12.53±1.22）s，与严重脓毒症组及脓毒症休克组患儿比较，差异有统计学意义（P＜0.01），在Petros S等人[13]研究中，脓毒症组活化部分凝血活酶时间（34.19±8.22）s， 纤维蛋白原 （3.69±1.48）g/L，D-二聚体值 （1.39±1.21）mg/L，与严重脓毒症组及脓毒症休克组患儿比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）， 脓毒症组凝血酶原时间（12.48±1.17）s，与严重脓毒症组及脓毒症休克组患儿比较（P＜0.01），研究结果与该文相似。 TEG 可模拟人体凝血反应， 并利用多参数联合分析模式将凝血功能多项指标有机结合[14]。另外，可实现床旁快速监测，对指导临床医师快速决策有重要意义。

综上所述， 血栓弹力图在评价不同类型脓毒症患儿凝血功能的临床应用中较常规凝血检测更为优越。