新型冠状病毒肺炎和支原体肺炎的临床及高分辨率CT表现比较

孟盈盈，肖新广，张 欣，谷梅兰，张海峰

（郑州大学附属郑州中心医院放射科，河南 郑州 450006）

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》［1］中提出，新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）的诊断需结合临床表现及核酸检测，并将胸部CT诊断结果纳入临床诊断标准之一。冬春季是社区获得性肺炎高发季节，以支原体肺炎居首［2］。新冠肺炎和支原体肺炎的流行病学、临床表现具有高度相似性，且CT表现多样、复杂，部分影像表现互相交叉，使两者的鉴别诊断具有一定难度。现回顾性分析我院经核酸检测确诊的新冠肺炎和经实验室聚合酶链反应确诊的支原体肺炎患者的临床和高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）表现，以提高两者的鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集新冠肺炎16例，其中男8例，女8例，年龄15～82岁，平均（43.63±19.55）岁；支原体肺炎26例，其中男10例，女16例，年龄14～69岁，平均（39.5±15.75）岁。2组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 仪器与方法 使用Siemens容积CT扫描，疑似新冠肺炎患者均在发热门诊专用CT完成扫描。患者取仰卧位，在吸气末期扫描。采用120 kV，自动管电流，扫描层厚5 mm，重建层厚1.0～1.5 mm；肺窗窗位-650～-550 HU，窗宽1 000～1 200 HU；纵隔窗窗位30～50 HU，窗宽300～400 HU。所有CT图像均由2名放射科资深专家分别分析，最终达成一致意见。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行数据分析，计数资料行χ2检验和Fisher确切概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现及实验室检查结果（表1） 2组的刺激性干咳症状出现率差异有统计学意义（P＜0.05）。2组体温差异无统计学意义（P＞0.05）。2组白细胞计数、淋巴细胞百分比差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 2组临床表现及实验室检查结果比较例（%）

2.2 HRCT表现（表2，3） 新冠肺炎多沿胸膜下分布，多累及双侧、多个肺叶，与支原体肺炎病变分布差异均有统计学意义（均P＜0.05）。2组磨玻璃+细网格影（铺路石征）、磨玻璃内斑点状实变影、支气管管壁增厚、血管增粗征象、树雾征（图1，2）差异均有统计学意义（均P＜0.05）。2组CT多表现为多发磨玻璃影，差异无统计学意义（P＞0.05）；2组支气管充气征差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组病灶分布情况例（%）

表3 2组HRCT征象比较例（%）

3 讨论

3.1 新冠肺炎和支原体肺炎一般情况 新冠肺炎爆发迅猛，席卷全球，人群普遍易感，潜伏期长，传染性强，存在明显人传人现象，病原体主要经呼吸道飞沫和接触传播［3］。临床表现以发热、乏力和干咳为主，少数伴鼻塞、流涕和腹泻等症状。发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞百分比减少［4］。

支原体肺炎是由肺炎支原体引起的以肺间质病变为主的急性肺部感染，3～6年发生一次地区性流行，时间可达1年［5］，流行年份的发病率为非流行年份的数倍，易在人员密集处集中发病［6］。成人支原体肺炎在青壮年、无基础疾病的社区获得性肺炎患者中所占比例更高［7］；潜伏期为1～3周，在潜伏期内和症状缓解后数周均具有传染性，病原体主要由患者喷嚏和咳嗽的飞沫形成气溶胶经呼吸道吸入感染［8］。临床表现以低热、疲乏为主，部分患者可出现突发高热，咳嗽多为干咳，部分伴刺激性干咳，少数患者可伴头痛、四肢肌痛及腹泻等全身中毒症状。外周血白细胞计数和淋巴细胞百分比一般正常，少数患者可升高。

新冠肺炎和支原体肺炎的传播途径、临床表现、外周血白细胞计数及淋巴细胞百分比高度相似。本研究支原体肺炎组42.3%（11/26）出现刺激性干咳症状，较新冠肺炎组多，差异有统计学意义，2组男女发病率差异无统计学意义，与文献［9］不符，考虑可能是本研究例数较少所致。

3.2 HRCT表现分析 新冠肺炎影像表现分早期、进展期、重症期及吸收期［10］。病变多发，可累及多个肺叶，多分布于胸膜下，呈斑片状磨玻璃影，可伴血管充血、增粗；特征性表现为磨玻璃影内伴更细小网格影——铺路石征［11-12］，内可见空气支气管征；病变进展迅猛，病灶范围扩大，数目增多、融合［13］，病变密度可增加，可实变，出现晕征、反晕征；重症期双肺呈多发弥漫性病变，磨玻璃影内大片实变［14］，可迅速进展为白肺；可有少许胸腔积液，极少见淋巴结肿大。

图1 男，24岁，新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎），咳嗽伴发热3 d，体温37.4 ℃，白细胞计数及淋巴细胞百分比均降低图1a，图1b 高分辨率CT（HRCT）可见大片磨玻璃影+细小网格影，支气管血管束增粗，内可见支气管充气征图2 男，18岁，支原体肺炎，咳嗽5 d，无发热，白细胞计数稍高，淋巴细胞百分比正常图2a，2b HRCT可见树雾征，内可见支气管充气征、支气管管壁增厚

肺炎支原体主要侵犯纤毛上皮细胞，引起多种病理改变包括支气管炎、细支气管炎、支气管周围炎和肺实质炎症［15］，因此，其影像表现多样：病灶分布广泛，单侧多发，且不局限于下叶［16］；可以磨玻璃影为主，也可以腺泡结节、树芽征、树雾征为主，病变进展时磨玻璃影内可见实变，结节也可融合呈大片实变，内可见支气管充气征。少见胸水、肺气肿、肺不张。支原体肺炎患者临床症状轻，肺部感染重，临床表现与肺内影像严重程度不平行［17］。

新冠肺炎和支原体肺炎病灶肺内分布均较广泛，但新冠肺炎病灶多沿胸膜下分布，累及双肺、多个（≥3）肺叶，此分布特点符合病毒性感染肺内病变分布特点［18-19］；支原体肺炎病变主要沿支气管分布，且以单侧肺叶受累为主，与文献［17］报道相符。

新冠肺炎和支原体肺炎均累及肺间质，HRCT上表现为多发磨玻璃影，1 mm重建图像上，新冠肺炎病灶磨玻璃影内多可见细小网格影（铺路石征），且多见于早期、进展期患者，磨玻璃影内的细小网格影较肺水肿、癌性淋巴管炎所致小叶间隔增厚更纤细，病理基础为肺间质内较小叶间隔更细微的网状结构内渗出。本组支原体肺炎病灶磨玻璃影内斑点状实变占69.2%（18/26），符合张晓晔等［9］对成人支原体肺炎的CT表现描述；其病理基础为肺泡间隔增宽、充血，淋巴细胞及单核细胞浸润，肺泡腔内浆液及炎性细胞渗出，腺泡结节融合，细支气管及其周围组织充血、水肿［20］。树雾征即叶段分布的增粗支气管、血管束及其周围分布的小叶中心结节和融合成小斑片状的腺泡结节影，形似雾中屹立的大树，是支原体肺炎的特征性表现。新冠肺炎与支原体肺炎均可见血管增粗征象，且新冠肺炎早期即可出现；肺炎支原体主要侵犯纤毛上皮细胞，引起支气管炎、细支气管炎［21］，因此，HRCT薄层图像几乎均可见受累支气管管壁增厚征象；两者随病变进展均可见大片实变影。

综上所述，新冠肺炎和支原体肺炎发病初期临床表现及实验室检查差异不大，但胸部HRCT可清楚显示两者的病变分布、形态及密度特征，特别是细节差异，有助于两者的鉴别诊断，以及新冠肺炎的早诊断、早隔离、早治疗。